Diagnóstico y Manejo del Derrame Pleural
La ecografía torácica debe utilizarse para confirmar la presencia de derrame pleural y guiar los procedimientos pleurales, siendo el primer paso esencial en la evaluación diagnóstica de un derrame pleural sospechado. 1, 2
Evaluación Inicial
Historia Clínica Dirigida
- Evaluar síntomas respiratorios: disnea, dolor torácico, tos
- Buscar factores de riesgo específicos:
- Exposición a asbesto (crucial para sospechar malignidad pleural)
- Historia de insuficiencia cardíaca, cirrosis o hipoalbuminemia (transudados)
- Historia de cáncer (exudados malignos)
- Síntomas infecciosos (exudados paraneumónicos)
- Revisar medicamentos (algunos pueden causar derrames exudativos)
Examen Físico
- Signos de derrame pleural:
- Matidez a la percusión
- Disminución o ausencia de vibraciones vocales
- Disminución o ausencia de murmullo vesicular
- Egofonia en el límite superior del derrame
- Evaluar signos de enfermedades sistémicas subyacentes
Algoritmo Diagnóstico
1. Radiografía de Tórax
- Primer estudio de imagen para detectar derrame pleural
- Signos radiográficos:
- Borramiento del ángulo costofrénico
- Signo del menisco (ascenso del líquido por la pared torácica lateral)
- La radiografía no puede diferenciar entre transudado y exudado 2
2. Ecografía Torácica
- Confirma la presencia de líquido pleural
- Estima el volumen del derrame
- Detecta loculaciones o tabicaciones
- Identifica el sitio óptimo para toracocentesis
- Guía procedimientos pleurales para aumentar la seguridad 2, 1
3. Toracocentesis Diagnóstica
- Realizar con aguja fina (21G) y jeringa de 50ml
- Enviar muestras para:
4. Clasificación del Derrame (Criterios de Light)
- Exudado si cumple al menos uno de:
- Relación proteína líquido/suero > 0.5
- Relación LDH líquido/suero > 0.6
- LDH en líquido pleural > 2/3 del límite superior normal de LDH sérica 1
5. Estudios Adicionales
- Si es transudado: tratar la causa subyacente
- Si es exudado y diagnóstico no claro:
Manejo Según Etiología
Transudados
- Tratar la causa subyacente (insuficiencia cardíaca, cirrosis, hipoalbuminemia)
- Monitorizar respuesta al tratamiento
- Generalmente no requieren drenaje a menos que sean muy sintomáticos
Exudados
- Derrame paraneumónico simple: antibióticos sin drenaje
- Derrame paraneumónico complicado/empiema: drenaje con tubo torácico + antibióticos
- Derrame maligno:
- Toracocentesis de gran volumen para evaluar respuesta sintomática
- Catéter pleural permanente o pleurodesis química según expansión pulmonar 2
- Derrame tuberculoso: tratamiento antituberculoso + considerar drenaje
Consideraciones Especiales
- En pacientes asintomáticos con derrame pleural maligno, no se recomienda realizar intervenciones terapéuticas 2
- En derrames sintomáticos con pulmón expandible, tanto el catéter pleural permanente como la pleurodesis química son opciones de primera línea 2
- En derrames malignos con pulmón no expandible, se prefiere el catéter pleural permanente sobre la pleurodesis 2
Errores Comunes a Evitar
- No realizar ecografía para guiar la toracocentesis (aumenta riesgo de complicaciones)
- Realizar toracocentesis en derrames bilaterales cuando el cuadro clínico sugiere fuertemente un transudado
- No considerar embolia pulmonar como causa de derrame exudativo
- Retrasar el drenaje en derrames paraneumónicos complicados o empiemas
- Realizar pleurodesis en pacientes con pulmón no expandible 1
La evaluación sistemática siguiendo este algoritmo permitirá establecer un diagnóstico rápido y preciso, minimizando procedimientos invasivos innecesarios y facilitando un tratamiento oportuno para mejorar la morbilidad, mortalidad y calidad de vida del paciente.