Por qué se usa hipocapnia en el manejo de hipertensión cerebral
No se recomienda el uso de hipocapnia prolongada para tratar la hipertensión intracraneal debido a que empeora el resultado neurológico al exacerbar lesiones isquémicas secundarias. 1
Mecanismo de acción de la hipocapnia
La hipocapnia (reducción del CO₂ arterial) fue una de las primeras opciones para tratar la hipertensión intracraneal. Actúa mediante los siguientes mecanismos:
- Provoca vasoconstricción cerebral por cambios en el pH del líquido extracelular
- Reduce el volumen sanguíneo cerebral
- Disminuye rápidamente la presión intracraneal (PIC)
Evidencia contra el uso prolongado de hipocapnia
El único estudio prospectivo aleatorizado que evaluó el efecto de hipocapnia severa y prolongada (25 ± 2 mmHg durante 5 días) en comparación con normocapnia (35 ± 2 mmHg) encontró resultados neurológicos empeorados en el grupo con hipocapnia 1. Este efecto perjudicial se debe a:
- Exacerbación de lesiones isquémicas secundarias, incluso con hipocapnia moderada (30 mmHg)
- Disminución del flujo sanguíneo cerebral
- Aumento de la extracción de oxígeno
- Efectos inconsistentes sobre el metabolismo cerebral 1
Además, la hipocapnia tiene un efecto transitorio, ya que el espacio extracelular del cerebro se adapta rápidamente al cambio de pH inducido por la hiperventilación, lo que hace que sus efectos sobre el flujo sanguíneo cerebral y la PIC sean de corta duración 1.
Uso apropiado y limitado de la hipocapnia
La hiperventilación moderada (PaCO₂ 26-30 mmHg) puede usarse por períodos cortos en situaciones específicas 2, pero:
- No debe utilizarse de forma prolongada o agresiva
- Puede causar isquemia cerebral
- Después de 6 horas de hiperventilación, la normalización rápida de la PaCO₂ puede causar un aumento significativo de rebote en la PIC 1
Alternativas preferidas para el manejo de la hipertensión intracraneal
Primera línea:
- Elevación de la cabeza a 30° - mejora el flujo venoso yugular y disminuye la PIC 2
- Analgesia y sedación - minimiza el dolor y los aumentos de PIC 2
- Osmoterapia - manitol 20% o solución salina hipertónica, a una dosis de 250 mOsm, en infusión de 15-20 minutos 1
- Drenaje de líquido cefalorraquídeo - disminuye rápidamente la PIC sin efectos secundarios importantes 1, 2
Segunda línea:
Tercera línea (para hipertensión intracraneal refractaria):
- Terapia con barbitúricos - deprime la actividad metabólica cerebral, pero requiere monitorización intensiva y puede causar hipotensión 1, 2
- Enfriamiento sistémico a 34°C - efectivo pero asociado con complicaciones pulmonares, infecciosas, de coagulación y electrolíticas 2
- Craniectomía descompresiva - debe discutirse individualmente 3
Consideraciones importantes
- La hipocapnia puede causar daño y debe limitarse estrictamente al manejo emergente de hipertensión intracraneal potencialmente mortal mientras se esperan medidas definitivas 4
- Cuando se utiliza, la PaCO₂ debe normalizarse tan pronto como sea posible 4
- La hiperventilación para controlar la hipertensión intracraneal no se recomienda en ausencia de medición de oxígeno cerebral para asegurar que este procedimiento no induzca hipoxia cerebral 1
- El objetivo general para pacientes con hipertensión intracraneal es mantener la PIC por debajo de 20 mmHg y la presión de perfusión cerebral entre 60-90 mmHg 5
En conclusión, aunque la hipocapnia puede reducir rápidamente la PIC en situaciones de emergencia, su uso debe ser limitado, temporal y bajo monitorización adecuada debido a sus efectos perjudiciales sobre el flujo sanguíneo cerebral y el resultado neurológico.