What treatment would you recommend for a patient with migraines that have not responded to initial treatments?

Tratamiento para Migraña Resistente

Para pacientes con migraña que no han respondido a tratamientos iniciales, se recomienda el uso de triptanes como eletriptán 40 mg, que ha demostrado una eficacia significativamente superior al placebo en múltiples estudios clínicos controlados. 1

Tratamiento Agudo para Migraña Resistente

Cuando los medicamentos iniciales no han sido efectivos, se debe seguir este algoritmo:

1. Primera línea para crisis resistentes: Triptanes

   • Eletriptán 40 mg (dosis máxima: 80 mg/día) 1
   • Sumatriptán, rizatriptán o zolmitriptán como alternativas 2
   • Se puede tomar una segunda dosis si la migraña no ha cedido después de 2 horas 1

2. Si hay contraindicaciones para triptanes (enfermedad coronaria, hipertensión no controlada):

   • AINEs de alta dosis (ibuprofeno 800 mg, naproxeno sódico) 2
   • Combinación de aspirina-acetaminofén-cafeína 2

3. Medicación de rescate (cuando fallan los tratamientos anteriores):

   • Opioides o compuestos que contienen butalbital como medicación de rescate 3
   • Estos permiten alivio sin necesidad de acudir a urgencias, aunque no siempre eliminan completamente el dolor 3

Tratamiento Preventivo

Si la paciente presenta crisis frecuentes (≥2 por mes) o discapacitantes, considerar tratamiento preventivo:

1. Primera línea preventiva:

   • Propranolol (80-240 mg/día) 3, 2
   • Topiramato (100 mg/día) 2
   • Amitriptilina (30-150 mg/día) - especialmente útil si hay depresión o trastornos del sueño 2

2. Segunda línea preventiva:

   • Divalproex sódico (500-1500 mg/día) 2
   • Valproato sódico (800-1500 mg/día) 2
   • Bloqueadores de canales de calcio 3

3. Para migraña crónica refractaria:

   • OnabotulinumtoxinA (Botox) 2
   • Anticuerpos monoclonales anti-CGRP (erenumab, fremanezumab, galcanezumab) 2

Consideraciones Importantes

• Evitar uso excesivo de medicación: Limitar el uso de medicamentos agudos a 2-3 días por semana para prevenir cefalea por uso excesivo de medicamentos 3

• Identificación de desencadenantes: Mantener un diario de cefaleas para identificar y evitar factores desencadenantes como alcohol, ansiedad, deshidratación, cafeína excesiva, hambre o privación de sueño 2

• Terapias complementarias:

  • Magnesio oral (400-600 mg diarios) 2
  • Ejercicio aeróbico regular 2
  • Terapia cognitivo-conductual y biorretroalimentación 2

Cuándo Derivar a Especialista

• Fracaso de dos o más medicamentos preventivos
• Diagnóstico incierto
• Comorbilidades complejas
• Necesidad de tratamientos avanzados como onabotulinumtoxinA 2

La elección del tratamiento debe considerar la eficacia, comorbilidades, contraindicaciones y perfil de efectos secundarios. Los triptanes siguen siendo el pilar del tratamiento agudo específico para la migraña, con eletriptán mostrando una eficacia de 61.6-65.0% en la respuesta a las 2 horas comparado con 19.0-23.8% para placebo 1.