Importancia de la denervación simpática periférica en la elección del tratamiento farmacológico de la hipotensión ortostática
La denervación simpática periférica es crucial para elegir el tratamiento farmacológico de la hipotensión ortostática porque los pacientes con denervación periférica responden mejor a los agonistas/precursores de norepinefrina como droxidopa y midodrina, mientras que aquellos con disfunción autonómica central responden mejor a los inhibidores de la recaptación de norepinefrina. 1
Fisiopatología y su impacto en el tratamiento
La hipotensión ortostática (HO) puede clasificarse según su origen en:
- HO neurogénica: Causada por lesiones en las neuronas simpáticas
- HO no neurogénica: Secundaria a otras causas médicas
Dentro de la HO neurogénica, es fundamental distinguir:
Disfunción simpática periférica (denervación periférica):
Disfunción simpática central:
- Vías autonómicas centrales afectadas, pero fibras noradrenérgicas periféricas preservadas
- Niveles normales o ligeramente reducidos de norepinefrina plasmática
- Ejemplo: atrofia multisistémica
- Mejor respuesta a "potenciadores de norepinefrina" como piridostigmina, atomoxetina y yohimbina 2
Mecanismo de acción de los medicamentos según el tipo de denervación
Para pacientes con denervación simpática periférica:
Midodrina: Forma un metabolito activo (desglimidodrina) que es un agonista alfa-1 y actúa directamente sobre los receptores alfa-adrenérgicos de la vasculatura arteriolar y venosa, aumentando el tono vascular y elevando la presión arterial 3. Este mecanismo es particularmente eficaz en pacientes con denervación periférica debido a la hipersensibilidad por denervación de los receptores adrenérgicos.
Droxidopa: Precursor directo de norepinefrina que proporciona el neurotransmisor faltante en pacientes con denervación periférica 4.
Para pacientes con disfunción autonómica central:
- Inhibidores de la recaptación de norepinefrina: Aumentan la disponibilidad de la norepinefrina endógena, que sigue siendo producida en cierta medida en pacientes con disfunción central pero fibras periféricas preservadas 2.
Consideraciones clínicas importantes
La hipersensibilidad por denervación y el deterioro del amortiguamiento barorreflejo hacen que los pacientes con HO neurogénica sean sensibles a pequeñas dosis de agentes presores 2.
El tratamiento debe enfocarse en mejorar la calidad de vida y reducir los síntomas, no en normalizar la presión arterial 4, 1.
Las medidas no farmacológicas siempre deben ser el primer paso en el manejo, pero muchos pacientes requerirán terapias farmacológicas 2.
La hipertensión supina neurogénica complica el manejo de la HO y debe ser considerada al elegir el tratamiento 1.
Algoritmo para la selección del tratamiento farmacológico
Determinar el tipo de disfunción autonómica:
- Medir niveles de norepinefrina plasmática en posición supina y de pie
- Evaluar respuesta a pruebas farmacológicas (como prueba de infusión de norepinefrina)
Para pacientes con denervación simpática periférica (niveles bajos de norepinefrina):
Para pacientes con disfunción autonómica central (niveles normales o ligeramente reducidos de norepinefrina):
- Primera línea: Piridostigmina (30mg 2-3 veces al día) 4
- Alternativas: Inhibidores de la recaptación de norepinefrina
Opciones no específicas (para ambos tipos):
Precauciones y monitorización
- Vigilar la hipertensión supina (PA >180/110 mmHg), especialmente con midodrina 4, 3
- La midodrina puede elevar la presión sistólica supina ≥200 mmHg en un porcentaje significativo de pacientes 3
- Administrar la última dosis de midodrina al menos 4 horas antes de acostarse para minimizar el riesgo de hipertensión supina 3
- Evaluar la eficacia del tratamiento basándose en la mejoría de los síntomas más que en los valores absolutos de presión arterial 4
La comprensión del tipo específico de disfunción autonómica y el estado de la inervación simpática periférica permite una selección más precisa y efectiva del tratamiento farmacológico para la hipotensión ortostática, mejorando significativamente los resultados clínicos y la calidad de vida de los pacientes.