Inducción de Secuencia Rápida (ISR) y Protección Mecánica contra la Broncoaspiración
La inducción de secuencia rápida (ISR) es el método estándar recomendado para el manejo de la vía aérea en situaciones de emergencia, que consiste en la administración de un agente sedante-hipnótico seguido inmediatamente por un agente bloqueante neuromuscular, con el objetivo de reducir el riesgo de aspiración y optimizar las condiciones de intubación. 1
Componentes de la Inducción de Secuencia Rápida
Posicionamiento del Paciente
- Se recomienda la posición semi-Fowler (cabeza y tronco elevados) durante la ISR 2
- Esta posición mejora la preoxigenación mediante el aumento de la capacidad residual funcional y mejora la visión laríngea 2
Preoxigenación
- Administrar oxígeno de alto flujo durante 3-5 minutos antes de la ISR para prevenir hipoxemia 1
- En pacientes con hipoxemia severa (PaO₂/FiO₂ < 150), se recomienda preoxigenación con ventilación no invasiva con presión positiva 2
- En pacientes con vía aérea difícil anticipada, se sugiere preoxigenación con oxígeno nasal de alto flujo (HFNO) 2
Medicamentos para ISR
Agentes Inductores
- Se recomienda un agente hipnótico que facilite la inducción de secuencia rápida (etomidato, ketamina, propofol), eligiendo según la historia clínica y situación del paciente 2
- Dosis recomendadas:
- Etomidato: 0.2-0.3 mg/kg IV
- Ketamina: 1-2 mg/kg IV
- Propofol: según condición hemodinámica 1
Bloqueantes Neuromusculares
- Se recomienda administrar un bloqueante neuromuscular cuando se utiliza un agente sedante-hipnótico para la intubación (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad) 2, 1
- Opciones:
Maniobra de Sellick (Presión Cricoidea)
La maniobra de Sellick es uno de los aspectos más controvertidos de la ISR tradicional:
- Consiste en aplicar presión sobre el cartílago cricoides para comprimir el esófago contra la columna vertebral
- Su objetivo es prevenir la regurgitación pasiva del contenido gástrico y la aspiración pulmonar
- Existe controversia sobre su efectividad; algunos creen en su eficacia para prevenir la aspiración pulmonar, mientras que otros consideran que debería abandonarse por falta de evidencia científica y posibles complicaciones 4
Protocolo de ISR
Preparación:
- Verificar equipo de vía aérea, incluyendo dispositivos para vía aérea difícil
- Preparar medicación
- Colocar al paciente en posición semi-Fowler 2
Preoxigenación:
Premedicación (según indicación):
Inducción y Bloqueo Neuromuscular:
Intubación:
- Realizar laringoscopia e intubación una vez alcanzado el bloqueo neuromuscular completo (60-90 segundos) 3
- Verificar la colocación correcta del tubo endotraqueal mediante capnografía
Manejo Post-intubación:
- Confirmar la colocación correcta del tubo
- Iniciar sedación/analgesia apropiada
- Mantener monitorización completa 1
Consideraciones Especiales
- Pacientes obesos: Dosificar según peso corporal real para minimizar errores de medicación 1
- Pacientes con vía aérea difícil: Tener disponible equipo para vía aérea difícil 1
- Pacientes con alto riesgo de aspiración: Considerar descompresión nasogástrica 1
- En caso de regurgitación o aspiración: Realizar monitorización médica intensiva y broncoscopia de fibra óptica, dependiendo de la gravedad 5
Puntos Clave y Precauciones
- La ISR está indicada para reducir el riesgo de aspiración en pacientes con alto riesgo (estómago lleno, íleo, obstrucción intestinal, reflujo gastroesofágico, presión intraabdominal aumentada) 5
- También está indicada en pacientes sin ayuno adecuado (menos de 2h para líquidos o 6h para alimentos) 5
- Tres factores reducen el riesgo de aspiración: experiencia, apoyo de un anestesiólogo experimentado y monitorización estrecha 5
- La experiencia y competencia del médico antes y durante la inducción e intubación de secuencia rápida minimiza el riesgo de aspiración 5
La ISR ha evolucionado significativamente desde su descripción original, pero los principios fundamentales de proporcionar rápidamente una vía aérea definitiva y evitar la aspiración siguen siendo altamente relevantes 7.