What are the methods for maintaining inhalational and intravenous (Total Intravenous Anesthesia (TIVA)) anesthesia, including the use of models such as Marsh and Schnieder, and balanced sedation?

Mantenimiento de Anestesia: Inhalatoria vs. Endovenosa (TIVA)

Tanto la anestesia inhalatoria como la anestesia total intravenosa (TIVA) son técnicas efectivas para el mantenimiento anestésico, debiendo seleccionarse según las características del paciente y el tipo de procedimiento, sin que exista evidencia definitiva que favorezca una técnica sobre otra en términos de resultados clínicos. 1

Anestesia Inhalatoria

La anestesia inhalatoria se basa en la administración de agentes volátiles para mantener el estado anestésico:

• Agentes utilizados: Sevoflurano y desflurano son los más recomendados por su rápido inicio y recuperación 1

• Ventajas:

  • Fácil administración y monitorización
  • Rápido despertar y retorno de reflejos protectores
  • Control preciso del estado anestésico
  • Menor costo en comparación con TIVA 2
  • Mejor estabilidad hemodinámica en comparación con propofol 2

• Recomendaciones para optimizar su uso:

  • Utilizar flujos bajos de gas fresco para reducir el consumo y el impacto ambiental 1
  • Monitorizar la profundidad anestésica junto con la concentración tele-espiratoria del agente 1
  • Preferir sevoflurano sobre desflurano o isoflurano cuando sea clínicamente equivalente 1
  • Evitar el uso de óxido nitroso cuando sea posible 1

Anestesia Total Intravenosa (TIVA)

La TIVA consiste en el mantenimiento anestésico mediante infusión continua de fármacos intravenosos, principalmente propofol:

• Componentes principales:

  • Propofol como hipnótico principal
  • Opioides (fentanilo, remifentanilo) para analgesia
  • Relajantes musculares según necesidad

• Ventajas:

  • Reducción de náuseas y vómitos postoperatorios 3, 4
  • Posible mejora en la calidad de recuperación postoperatoria inmediata 5
  • Evita la contaminación ambiental por gases anestésicos 1
  • Puede ser preferible en pacientes con riesgo de náuseas y vómitos 3

• Sistemas de administración:

  • TCI (Target Controlled Infusion): Sistemas automatizados que calculan la dosis necesaria para alcanzar una concentración objetivo en plasma o sitio efecto
  • Se recomienda preferir sistemas TCI automatizados sobre la administración manual 1

Modelos Farmacocinéticos en TIVA

Los modelos farmacocinéticos son algoritmos matemáticos que permiten calcular las dosis de propofol necesarias para alcanzar concentraciones objetivo:

• Modelo Marsh:

  • Modelo de tres compartimentos basado en el peso del paciente
  • Utilizado principalmente para propofol
  • No considera la edad como variable, lo que puede llevar a sobredosificación en pacientes mayores

• Modelo Schnider:

  • Incorpora edad, peso, altura y masa magra como variables
  • Más preciso en pacientes ancianos y con características corporales extremas
  • Requiere más datos del paciente para su configuración

Sedación Balanceada

La sedación balanceada se refiere a la combinación de diferentes fármacos para lograr un estado de sedación óptimo:

• Componentes:

  • Benzodiacepinas (midazolam) para ansiolisis y amnesia 6
  • Opioides para analgesia
  • Propofol para hipnosis
  • Dexmedetomidina para sedación consciente en procedimientos específicos

• Aplicaciones:

  • Procedimientos diagnósticos y terapéuticos (endoscopias, broncoscopias) 1
  • Sedación en unidades de cuidados intensivos
  • Procedimientos bajo anestesia local con sedación

Monitorización de la Profundidad Anestésica

Independientemente de la técnica utilizada, se recomienda:

• Monitorizar la profundidad anestésica mediante índice biespectral (BIS) con un objetivo entre 40-60 1, 3
• Considerar valores más altos (alrededor de 50) en pacientes ancianos para reducir el riesgo de disfunción cognitiva postoperatoria 3, 7
• Evitar la supresión de ráfagas en el EEG, especialmente en pacientes mayores 1

Consideraciones Especiales

• Pacientes obesos:

  • Tanto TIVA como anestesia inhalatoria son adecuadas
  • Preferir agentes de acción corta (sevoflurano, desflurano o propofol) 1
  • Considerar el uso de monitorización de profundidad anestésica 1

• Pacientes ancianos:

  • TIVA con propofol podría reducir la disfunción cognitiva postoperatoria, aunque la evidencia es de baja certeza 7
  • Evitar sobredosificación de agentes inhalatorios mediante monitorización de MAC ajustada por edad 1

• Cirugía robótica/laparoscópica:

  • El mantenimiento de relajación muscular profunda puede permitir trabajar con presiones intraabdominales más bajas 3
  • No hay evidencia que favorezca una técnica anestésica sobre otra 3

Recomendaciones Prácticas

1. Seleccionar la técnica según las características del paciente, tipo de cirugía y recursos disponibles
2. Monitorizar la profundidad anestésica independientemente de la técnica elegida
3. Considerar el impacto ambiental: los agentes inhalatorios tienen efecto invernadero, mientras que el propofol tiene ecotoxicidad 1
4. Implementar estrategias para reducir el consumo de anestésicos (flujos bajos, monitorización de profundidad)
5. En TIVA, preparar los medicamentos justo antes de su uso para reducir desperdicios 1

La elección entre anestesia inhalatoria y TIVA debe basarse en una evaluación individualizada, considerando los beneficios y riesgos de cada técnica para cada paciente específico.