Monitorización de Relajantes Musculares: Tren de Cuatro (Train of Four)
El monitoreo cuantitativo del bloqueo neuromuscular mediante el Tren de Cuatro (TOF) en el músculo aductor del pulgar es esencial para evaluar adecuadamente la recuperación del bloqueo neuromuscular, siendo necesario alcanzar una relación TOF ≥0.9 antes de la extubación para prevenir complicaciones postoperatorias. 1
Fundamentos del Tren de Cuatro (TOF)
El TOF consiste en la aplicación de cuatro estímulos eléctricos supramáximos (a 2 Hz durante 2 segundos) al nervio periférico, generalmente el nervio cubital, evaluando la respuesta muscular correspondiente. Este método permite:
- Evaluar el grado de bloqueo neuromuscular durante la anestesia
- Determinar la profundidad del bloqueo
- Guiar la administración de relajantes musculares
- Confirmar la adecuada recuperación antes de la extubación
Interpretación del TOF
La interpretación del TOF se basa en dos parámetros principales:
Conteo de respuestas (0-4):
- Desaparición secuencial de respuestas con bloqueo progresivo: primero T4, luego T3, T2 y finalmente T1
- Reaparición en orden inverso durante la recuperación: primero T1, luego T2, T3 y finalmente T4 2
Relación TOF (T4/T1):
Correlación con el grado de bloqueo
| Respuestas visibles | Grado de bloqueo aproximado | Implicaciones clínicas |
|---|---|---|
| 0 respuestas | 100% bloqueo | Bloqueo profundo |
| 1 respuesta (T1) | 90-95% bloqueo | Bloqueo intenso |
| 2 respuestas (T1, T2) | 80-90% bloqueo | Bloqueo moderado |
| 3 respuestas (T1, T2, T3) | 75-80% bloqueo | Bloqueo moderado-leve |
| 4 respuestas (T1, T2, T3, T4) | <75% bloqueo | Bloqueo leve o recuperación |
Es importante destacar que cuando reaparece T4, el grado de recuperación del bloqueo neuromuscular es aproximadamente del 24±6% 3.
Sitio de monitorización recomendado
El nervio cubital con evaluación del músculo aductor del pulgar es el sitio más recomendado para la monitorización del TOF 1:
- Es más sensible a los relajantes musculares
- Tiene una recuperación más lenta que otros grupos musculares
- Refleja mejor el estado de recuperación de los músculos respiratorios
Si el pulgar no está accesible durante la cirugía, se pueden considerar alternativas:
- Electromiografía
- Dispositivos de compresomiografía como TOF-Cuff
- Estimulación del nervio facial o tibial (aunque el nervio facial tiene 5 veces más riesgo de bloqueo residual) 1
Limitaciones del monitoreo cualitativo
Las pruebas clínicas y la evaluación cualitativa del TOF son insuficientes para garantizar la recuperación adecuada:
- Las pruebas clínicas (elevación sostenida de la cabeza, fuerza de agarre) tienen sensibilidades de solo 10-30% 1
- La evaluación táctil o visual del TOF solo detecta recuperación hasta una relación TOF de 0.4 1
- Existe un "vacío de monitorización" entre relaciones TOF de 0.4 y 0.9 que solo puede evaluarse mediante monitorización cuantitativa 1
Monitorización cuantitativa
La monitorización cuantitativa del TOF es esencial cuando se administran bloqueantes neuromusculares 1:
- Debe aplicarse junto con la monitorización esencial
- Debe activarse después de la inducción anestésica pero antes del bloqueo neuromuscular
- Debe usarse durante todas las fases de la anestesia
- Debe demostrarse y documentarse una relación TOF >0.9 antes del despertar y la extubación 1
Consideraciones técnicas
Para una monitorización precisa del TOF:
- Utilizar estimulación supramáxima (generalmente >40 mA) para garantizar la precisión 4
- Considerar factores que pueden afectar la respuesta: temperatura del paciente, diaforesis, edema periférico y resistencia cutánea 1
- Recordar que la respuesta al TOF difiere entre músculos (aductor del pulgar, orbicular de los ojos, diafragma) 1
Reversión del bloqueo neuromuscular
La monitorización del TOF guía la reversión farmacológica del bloqueo:
Para neostigmina:
Para sugammadex (para reversión de rocuronio o vecuronio):
Consecuencias del bloqueo residual
El bloqueo neuromuscular residual (TOF <0.9) tiene consecuencias graves:
- Debilidad muscular generalizada y recuperación retardada 1
- Reducción de la respuesta a la hipoxia mediada por quimiorreceptores 1
- Riesgo de aspiración 1
- Complicaciones pulmonares postoperatorias 1
- Conciencia accidental durante anestesia general 1
Conclusión
La monitorización cuantitativa del TOF es fundamental para garantizar la seguridad del paciente durante y después de la administración de bloqueantes neuromusculares. El objetivo debe ser siempre alcanzar y documentar una relación TOF ≥0.9 antes de la extubación para minimizar el riesgo de complicaciones postoperatorias.