Contraindicaciones de la Trombólisis Cerebral
Las contraindicaciones absolutas para la trombólisis cerebral incluyen hemorragia cerebral o accidente cerebrovascular de origen desconocido en cualquier momento, accidente cerebrovascular isquémico en los últimos 6 meses, daño o neoplasias del sistema nervioso central, trauma/cirugía/lesión craneal reciente (dentro de las 3 semanas previas), hemorragia gastrointestinal en el último mes y sangrado conocido. 1
Contraindicaciones Absolutas
- Hemorragia cerebral o ACV de origen desconocido: En cualquier momento de la vida del paciente 1
- ACV isquémico en los últimos 6 meses: Aumenta significativamente el riesgo de transformación hemorrágica 1
- Lesiones o neoplasias del SNC: Por el alto riesgo de sangrado intracraneal 1
- Trauma mayor, cirugía o lesión craneal reciente: Dentro de las 3 semanas previas 1
- Hemorragia gastrointestinal reciente: En el último mes 1
- Sangrado activo conocido: En cualquier localización 1
- Presentación clínica sugestiva de hemorragia subaracnoidea: Incluso con TC normal 1
- Hemorragia intracraneal previa: En cualquier momento 1
- Malformación arteriovenosa o aneurisma conocido: Con o sin evidencia de hemorragia asociada 1
Contraindicaciones Relativas
- Ataque isquémico transitorio en los últimos 6 meses 1
- Terapia anticoagulante oral: Por mayor riesgo de sangrado 1
- Embarazo o dentro de la primera semana posparto 1
- Punciones no compresibles: Como procedimientos recientes 1
- Reanimación traumática: Por riesgo de sangrado interno 1
- Hipertensión refractaria: Presión arterial sistólica >180 mmHg 1
- Enfermedad hepática avanzada: Por alteración de la coagulación 1
- Endocarditis infecciosa: Por riesgo de embolización séptica 1
- Úlcera péptica activa: Por riesgo de sangrado gastrointestinal 1
- Plaquetas <100,000/μL: Por mayor riesgo hemorrágico 1
- INR >1.7: Indica coagulopatía significativa 1
- Glucemia <50 o >400 mg/dL: Puede simular síntomas de ACV 1
- Sospecha de angiopatía amiloide: Especialmente en ancianos, por alto riesgo de hemorragia 2
- Síntomas graves de ACV (NIHSS >25-30): Por mayor riesgo de transformación hemorrágica 1
- Crisis convulsiva al inicio del ACV: Dificulta la evaluación neurológica 1
- Pericarditis relacionada con infarto de miocardio reciente: Por riesgo de taponamiento cardíaco 1
Consideraciones Especiales
Disección Arterial Cervical
A pesar de ser teóricamente un riesgo, la evidencia disponible sugiere que la trombólisis en pacientes con disección arterial cervical parece ser segura y efectiva. No se han observado nuevos déficits focales, hemorragia subaracnoidea o ruptura de la arteria carótida interna en estos casos 1.
Aneurismas Intracraneales
Los aneurismas intracraneales no tratados representan un riesgo significativo de hemorragia con la trombólisis. Sin embargo, en casos de aneurismas previamente tratados (clipados o embolizados), la trombólisis podría considerarse 1.
Émbolo Cardíaco
La presencia de un trombo cardíaco no es una contraindicación absoluta para la trombólisis intravenosa, aunque existe el riesgo potencial de acelerar la fragmentación del trombo y causar embolización 1.
Consideraciones Importantes
Es fundamental realizar una evaluación rápida pero completa para identificar posibles contraindicaciones antes de iniciar la trombólisis.
En situaciones de emergencia con riesgo vital inmediato, algunas contraindicaciones consideradas absolutas podrían volverse relativas, como en el caso de embolia pulmonar masiva con shock cardiogénico 1.
La presencia de signos tempranos de infarto extenso en la TC (que afecte más de un tercio del territorio de la arteria cerebral media) aumenta significativamente el riesgo de transformación hemorrágica 3.
La edad avanzada, hipertensión crónica no tratada, hiperglucemia, déficit neurológico grave o en aumento, y ventana terapéutica prolongada son factores que incrementan el riesgo de complicaciones hemorrágicas cerebrales 3.
La decisión de administrar trombólisis debe basarse en una cuidadosa evaluación del balance riesgo-beneficio, considerando la gravedad del accidente cerebrovascular, el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas y las contraindicaciones específicas de cada paciente.