Dosis mínima de sacubitril valsartan
La dosis mínima de sacubitril valsartan es de 24/26 mg dos veces al día, siendo esta la dosis inicial recomendada para pacientes con insuficiencia renal severa (TFG <30 ml/min/1.73 m²) o insuficiencia hepática moderada (Child-Pugh B). 1, 2
Dosificación según características del paciente
Pacientes adultos con función renal normal o insuficiencia leve a moderada:
- Dosis inicial estándar: 49/51 mg dos veces al día
- Dosis objetivo: 97/103 mg dos veces al día (después de 2-4 semanas de titulación) 1, 2
Pacientes con factores de riesgo para intolerancia:
- Dosis inicial reducida: 24/26 mg dos veces al día en:
Esquema de titulación
- Inicio: 24/26 mg dos veces al día (en pacientes con factores de riesgo) o 49/51 mg dos veces al día (dosis estándar)
- Titulación: Duplicar la dosis cada 2-4 semanas según tolerancia
- Dosis objetivo: 97/103 mg dos veces al día 1, 2
Consideraciones especiales
Monitorización durante la titulación:
- Presión arterial
- Función renal
- Niveles de potasio
- Evaluar dentro de 1-2 semanas después del inicio o aumento de dosis 1
Factores predictores de intolerancia a dosis bajas:
- Presión arterial media baja
- Cloruro sérico bajo
- Presencia de desfibrilador implantable y/o dispositivo de resincronización cardíaca
- Insuficiencia mitral moderada o mayor
- No uso previo de IECA o ARA II
- Uso de insulina 3
Evidencia de eficacia de dosis bajas
La evidencia sugiere que incluso las dosis bajas de sacubitril/valsartan pueden proporcionar beneficios clínicos:
Un estudio prospectivo observacional demostró que pacientes que iniciaron con dosis muy baja (25 mg dos veces al día) experimentaron reducciones similares en NT-proBNP y mejoras en la fracción de eyección ventricular izquierda comparables a aquellos que iniciaron con dosis estándar 4
Sin embargo, estudios retrospectivos han mostrado que las dosis más altas (49/51 mg y 97/103 mg) se asocian con menores tasas de hospitalización por insuficiencia cardíaca y mortalidad por todas las causas en comparación con la dosis más baja (24/26 mg) 5
Advertencias y precauciones
- Contraindicado en pacientes con uso concomitante de inhibidores de la ECA (requiere período de lavado de 36 horas)
- Contraindicado en pacientes con antecedentes de angioedema
- Contraindicado en insuficiencia hepática grave (Child-Pugh C)
- Precaución en pacientes con hipotensión o depleción de volumen 2
Consideraciones prácticas
En la práctica clínica real, la mayoría de los pacientes inician con la dosis más baja (24/26 mg dos veces al día) y solo un 27% logra la dosis objetivo de 97/103 mg dos veces al día dentro de los primeros 6 meses 6, 7
La intolerancia a dosis bajas es común en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada (18% en un estudio), principalmente debido a hipotensión 3
La dosis mínima de 24/26 mg dos veces al día permite iniciar el tratamiento en pacientes con mayor riesgo de intolerancia, proporcionando beneficios clínicos mientras se minimiza el riesgo de efectos adversos.