Fármacos que causan hiperbilirrubinemia indirecta
Los principales medicamentos que pueden causar hiperbilirrubinemia indirecta son atazanavir, indinavir, simeprevir, paritaprevir, rifampicina y ribavirina, debido a mecanismos como la inhibición de transportadores de bilirrubina o hemólisis. 1
Mecanismos de hiperbilirrubinemia indirecta inducida por fármacos
La hiperbilirrubinemia indirecta (no conjugada) puede ocurrir por varios mecanismos:
Inhibición de transportadores hepáticos:
- Inhibición de OATP1B1 y OATP1B3 (transportadores de captación de bilirrubina)
- Inhibición de UGT1A1 (enzima de conjugación de bilirrubina)
Hemólisis inducida por medicamentos:
- Destrucción acelerada de glóbulos rojos
- Aumento de la carga de bilirrubina
Medicamentos específicos y sus mecanismos
Antivirales para VIH
- Atazanavir e indinavir: Causan hiperbilirrubinemia indirecta por inhibición competitiva de UGT1A1. Este efecto es esperado y no representa toxicidad hepática 1
- Nevirapina, efavirenz, etravirina y rilpivirina: Pueden causar hiperbilirrubinemia indirecta 1
- Inhibidores de proteasa: Especialmente aquellos con grupos sulfonamida como darunavir 1
Antivirales para hepatitis C
- Simeprevir: Causa elevaciones leves a moderadas de bilirrubina indirecta por inhibición de los transportadores OATP1B1 y MRP2 1
- Paritaprevir (potenciado con ritonavir): Causa aumentos transitorios de bilirrubina indirecta por inhibición de los transportadores OATP1B1 y OATP1B3 1
Antimicobacterianos
- Rifampicina: Puede causar hiperbilirrubinemia indirecta severa transitoria sin elevación de enzimas hepáticas. Presenta un efecto bifásico: aumento inicial de bilirrubina indirecta seguido de normalización 2
Otros medicamentos
- Ribavirina: Causa hemólisis que puede llevar a hiperbilirrubinemia indirecta. Este efecto es más pronunciado cuando se combina con otros medicamentos como atazanavir 1, 3
Factores de riesgo para hiperbilirrubinemia inducida por medicamentos
- Variaciones genéticas: Polimorfismos en genes de UDP-glucuronosiltransferasas, polipéptidos transportadores de aniones orgánicos y proteínas de resistencia a múltiples fármacos 4
- Enfermedad hepática preexistente: Aumenta el riesgo de hiperbilirrubinemia con ciertos medicamentos 5
- Uso concomitante de múltiples fármacos: Puede potenciar los efectos sobre el metabolismo de la bilirrubina 1
- Ascendencia asiática oriental: Mayor exposición a simeprevir y mayor frecuencia de reacciones adversas 1
Monitorización y manejo
- Monitorización de bilirrubina: Realizar pruebas de función hepática periódicamente durante el tratamiento con estos medicamentos 1
- Evaluación del tipo de hiperbilirrubinemia: La hiperbilirrubinemia indirecta (<20-30% de bilirrubina conjugada) sin elevación de ALT generalmente indica un efecto sobre el metabolismo de la bilirrubina y no daño hepático 6
- Monitorización específica:
Consideraciones importantes
- La hiperbilirrubinemia indirecta leve asociada con alteraciones en la conjugación suele ser bien tolerada y de poca consecuencia clínica 5
- La decisión de continuar o suspender la terapia antiviral debe basarse en una evaluación completa de la causa de la elevación de bilirrubina y un análisis minucioso de los riesgos y beneficios 5
- En casos de hemólisis intensa que lleve a anemia significativa, puede ser necesario modificar la elección o dosis del fármaco 5
Es importante distinguir entre la hiperbilirrubinemia indirecta aislada (generalmente benigna) y la hiperbilirrubinemia asociada con elevación de enzimas hepáticas, que puede indicar daño hepático y requiere una evaluación más detallada.