What is the best approach for managing candida overgrowth in the urine of an oncology patient?

Onkoloji Hastalarında İdrarda Kandida Üremesine Yaklaşım

Onkoloji hastalarında idrarda kandida üremesi durumunda, semptomatik enfeksiyonlar için flukonazol 200 mg (3 mg/kg) günlük doz ile 2 hafta tedavi edilmelidir. Asemptomatik kandidüri ise nötropenik hastalar dışında tedavi gerektirmez. 1

Tanı ve Değerlendirme

İdrarda kandida üremesi, onkoloji hastalarında sık görülen bir durumdur ve aşağıdaki şekilde değerlendirilmelidir:

• İdrarda kandida varlığı kontaminasyon, kolonizasyon veya gerçek enfeksiyonu temsil edebilir 2
• Semptomların varlığı (dizüri, sık idrara çıkma, suprapubik ağrı, ateş) değerlendirilmelidir
• Risk faktörleri değerlendirilmelidir:
  • İdrar sondası varlığı
  • Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı
  • Diabetes mellitus
  • İmmünosupresyon
  • Üriner obstrüksiyon 2, 3

Tedavi Algoritması

1. Asemptomatik Kandidüri

• Genel olarak tedavi gerektirmez, çoğunlukla kolonizasyonu temsil eder 1
• İstisnalar (tedavi gerektiren yüksek riskli hastalar):
  • Nötropenik hastalar
  • Ürolojik girişim planlanan hastalar
  • Düşük doğum ağırlıklı bebekler 1
• Altta yatan risk faktörlerinin (idrar sondası, gereksiz antibiyotikler) ortadan kaldırılması, hastaların yaklaşık %50'sinde kandidüriyi temizler 4

2. Semptomatik Kandidüri

• Flukonazole duyarlı türler için:

  • Oral flukonazol 200 mg (3 mg/kg) günlük, 2 hafta süreyle (güçlü öneri) 1, 5
  • Piyelonefrit şüphesinde doz 200-400 mg (3-6 mg/kg) olarak ayarlanabilir 1

• Flukonazole dirençli C. glabrata için:

  • Amfoterisin B deoksikolat 0,3-0,6 mg/kg günlük, 1-7 gün VEYA
  • Oral flusitozin 25 mg/kg günde 4 kez, 7-10 gün 1, 5
  • Dirençli sistit için amfoterisin B mesane irrigasyonu (50 mg/L steril su) düşünülebilir 1, 5

• C. krusei için:

  • Amfoterisin B deoksikolat 0,3-0,6 mg/kg günlük, 1-7 gün 1

3. Sistemik Kandidiyaz Şüphesi

• Nötropenik onkoloji hastalarında kandidüri, sistemik enfeksiyon belirtisi olabilir
• Bu durumda kandidemi tedavisi uygulanmalıdır 1

Tedavide Önemli Noktalar

1. İdrar sondası varsa çıkarılması tedavinin en önemli parçasıdır (güçlü öneri) 1, 5

2. Antifungal ajanın idrar konsantrasyonu tedavi başarısında kritik öneme sahiptir:

   • Flukonazol: İdrarda yüksek konsantrasyona ulaşır, ilk tercih 4
   • Ekinokandinler (mikafungin, anidulafungin): İdrarda yeterli konsantrasyona ulaşmaz, üriner enfeksiyonlarda kullanılmamalıdır 5, 4
   • Yeni azol antifungaller (vorikonazol, posakonazol): İdrarda yeterli konsantrasyona ulaşmaz 5

3. Tedavi süresi genellikle 2 haftadır, semptomlar düzelene ve idrar kültürleri negatifleşene kadar devam edilmelidir 5

4. Takip kültürleri tedavinin etkinliğini değerlendirmek için önemlidir 5

Onkoloji Hastalarında Özel Durumlar

• Onkoloji hastalarında kandidemi insidansı yüksektir ve mortalite oranı %48,4-61,3 arasında değişmektedir 6
• C. glabrata, onkoloji hastalarında en sık izole edilen tür olabilir ve flukonazole direnç gösterebilir 6
• Kateter ilişkili enfeksiyonlar daha iyi prognoza sahiptir, sekonder enfeksiyonlara göre 6
• Komplike postoperatif seyir gösteren hastalarda prognoz daha kötüdür 6

Sık Yapılan Hatalar

• Asemptomatik kandidürinin gereksiz tedavisi
• İdrar sondalarının çıkarılmaması
• İdrarda yeterli konsantrasyona ulaşmayan antifungallerin kullanılması (ekinokandinler, yeni azol antifungaller)
• Kolonizasyon ve gerçek enfeksiyon ayrımının yapılmaması
• Semptomatik enfeksiyonlarda yetersiz tedavi süresi 5

İdrarda kandida üremesi olan onkoloji hastalarının yönetiminde, semptom varlığı, risk faktörleri ve altta yatan hastalık durumuna göre tedavi planlanmalıdır. Semptomatik hastalarda flukonazol ilk seçenek olup, dirençli türlerde alternatif tedaviler düşünülmelidir.