When are antibiotics indicated in exacerbated COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)?

Indicaciones de Antibióticos en la EPOC Exacerbada

Los antibióticos están indicados en pacientes con EPOC exacerbada que presenten los tres síntomas cardinales de Anthonisen tipo I (aumento de disnea, aumento del volumen de esputo y aumento de la purulencia del esputo) o en pacientes con exacerbación tipo II cuando uno de los dos síntomas sea la purulencia del esputo. 1

Criterios para el uso de antibióticos

La decisión de administrar antibióticos debe basarse en los siguientes criterios:

1. Presencia de síntomas cardinales (criterios de Anthonisen):

   • Tipo I: Presencia de los tres síntomas (aumento de disnea, aumento del volumen de esputo y aumento de la purulencia del esputo) 2, 1
   • Tipo II: Presencia de dos de los tres síntomas, siendo uno de ellos la purulencia del esputo 1

2. Gravedad de la EPOC:

   • Pacientes con EPOC grave (VEF₁ <30%) 2, 1
   • Pacientes que requieren ventilación mecánica (invasiva o no invasiva) 1
   • Pacientes hospitalizados con exacerbación moderada-grave 1

3. Otros factores de riesgo:

   • Edad >75 años con fiebre 2
   • Insuficiencia cardíaca 2
   • Diabetes mellitus insulinodependiente 2
   • Trastornos neurológicos graves (ictus, etc.) 2

Selección del antibiótico

La elección del antibiótico debe considerar:

1. Para pacientes sin factores de riesgo para Pseudomonas aeruginosa:

   • Primera línea: Amoxicilina-clavulanato 1
   • Alternativas:
     • Tetraciclina 2
     • Amoxicilina 2
     • Macrólidos (azitromicina, claritromicina) en caso de hipersensibilidad 2, 3
     • Cefalosporinas de segunda o tercera generación 1

2. Para pacientes con factores de riesgo para Pseudomonas aeruginosa (al menos dos de los siguientes: hospitalización reciente, administración frecuente de antibióticos, enfermedad grave con VEF₁ <30%, o aislamiento previo de P. aeruginosa) 2:

   • Vía oral: Ciprofloxacino 2
   • Vía parenteral: Ciprofloxacino o β-lactámico con actividad antipseudomónica 2, 1
   • La adición de aminoglucósidos es opcional 2

Duración del tratamiento

• La duración estándar es de 5-7 días 1
• Puede ser necesario prolongar el tratamiento en exacerbaciones graves o cuando se sospecha P. aeruginosa 1
• Los cursos cortos de levofloxacino o moxifloxacino han mostrado una eficacia similar a los cursos más largos 1

Consideraciones microbiológicas

Los patógenos bacterianos más comunes en las exacerbaciones de la EPOC son:

• Haemophilus influenzae 1, 3
• Streptococcus pneumoniae 1, 3
• Moraxella catarrhalis 1, 3

En pacientes con EPOC grave (VEF₁ <30%) hay mayor prevalencia de organismos gramnegativos, incluida Pseudomonas aeruginosa 1.

Monitorización y seguimiento

• Los efectos clínicos del tratamiento antibiótico deben esperarse dentro de los 3 días y se debe instruir al paciente para que contacte con su médico si este efecto no es notable 2
• Los pacientes gravemente enfermos deben ser reevaluados a los 2 días de la primera visita 2
• Se debe aconsejar al paciente que vuelva si los síntomas tardan más de 3 semanas en desaparecer 2

Consideraciones especiales

• En pacientes con exacerbaciones frecuentes, limitación grave del flujo aéreo o exacerbaciones que requieren ventilación mecánica, se recomienda obtener cultivos de esputo para identificar patógenos resistentes 1
• El uso de antibióticos profilácticos (continuos o intermitentes) ha mostrado prevenir exacerbaciones de EPOC y hospitalizaciones, pero existe preocupación por el desarrollo de resistencias bacterianas 4, 5
• La procalcitonina >0,5 ng/ml y la tinción de Gram positiva del aspirado endotraqueal se asocian de forma independiente con el aislamiento bacteriano en la exacerbación grave de la EPOC 6

Advertencias y precauciones

• Las fluoroquinolonas tienen una advertencia sobre posibles efectos secundarios incapacitantes, y su uso debe ser cauteloso y solo cuando los beneficios superen los riesgos 1
• Los patrones de resistencia local deben considerarse al seleccionar la terapia empírica 1
• Los cursos prolongados de antibióticos aumentan el riesgo de efectos adversos sin beneficio adicional 1

La administración temprana de antibióticos en pacientes con EPOC exacerbada que cumplen los criterios mencionados puede reducir significativamente la morbilidad y mejorar los resultados clínicos.