Manejo Inmediato de Trastornos del Ciclo de la Urea
El manejo inmediato de los trastornos sospechados del ciclo de la urea debe incluir la suspensión de la ingesta de proteínas, administración de agentes captadores de nitrógeno (benzoato de sodio y fenilacetato de sodio), suplementación con L-arginina, aporte calórico adecuado y, en casos de hiperamonemia severa (>200 μmol/L), inicio inmediato de hemodiálisis. 1
Fisiopatología del Ciclo de la Urea
El ciclo de la urea es esencial para la eliminación del amonio, un producto tóxico del metabolismo proteico. El amonio se produce por el catabolismo de aminoácidos y la actividad de la glutamina deshidrogenasa en el hígado, riñón, páncreas y cerebro. Las deficiencias en las enzimas de este ciclo (NAGS, CPS, OTC, ASS, ASL o arginasa 1) conducen a la acumulación de amonio y del sustrato específico de la enzima afectada 1.
Protocolo de Manejo Inmediato
1. Medidas Iniciales
- Suspender toda ingesta de proteínas (Nivel de evidencia 4D) 1
- Proporcionar calorías adecuadas (≥100 kcal/kg/día) como glucosa intravenosa y lípidos 1, 2
- Monitoreo continuo de niveles de amonio, glutamina, aminoácidos plasmáticos, glucosa en sangre, electrolitos, gases arteriales o venosos, AST y ALT 1, 2
2. Terapia Farmacológica
Benzoato de sodio IV (dosis máxima 12 g/día):
- Pacientes <20 kg: 250 mg/kg
- Pacientes >20 kg: 5.5 g/m² 1
Fenilacetato de sodio IV:
L-arginina hidrocloruro IV (para deficiencias de OTC y CPS):
3. Terapia de Reemplazo Renal
- Iniciar hemodiálisis inmediatamente en pacientes con hiperamonemia severa (>200 μmol/L) o que no responden a los agentes captadores 1, 2, 3
- La hemodiálisis es aproximadamente diez veces más efectiva que la diálisis peritoneal o hemofiltración para eliminar el amonio 1, 2
4. Monitoreo Clínico
- Estado neurológico y Escala de Coma de Glasgow
- Taquipnea
- Evidencia de edema cerebral por TC, RM o fundoscopia
- Niveles de potasio (pueden disminuir debido a la excreción aumentada) 1, 2
Consideraciones Importantes
Factores de Mal Pronóstico
- Coma hiperamonémico >3 días
- Presión intracraneal aumentada
- Nivel de amonio plasmático >1,000 μmol/L (1,703 μg/dL) 1
Transición a Tratamiento Oral
Una vez que los niveles elevados de amonio se han reducido al rango normal, se debe iniciar o reiniciar la terapia oral (como fenilbutirato de sodio), el manejo dietético y las restricciones de proteínas de mantenimiento 2.
Advertencias y Precauciones
- Cualquier episodio de hiperamonemia sintomática aguda debe tratarse como una emergencia que pone en peligro la vida 2
- La hiperamonemia no controlada puede resultar rápidamente en daño cerebral o muerte 2, 4
- Monitorizar cuidadosamente los niveles de potasio, ya que pueden disminuir debido a la excreción aumentada de aniones no reabsorbibles 2
- Administrar con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca o insuficiencia renal severa debido al alto contenido de sodio 2
Casos Especiales
Hiperamonemia en Adultos
Los trastornos del ciclo de la urea pueden presentarse en la edad adulta, especialmente en mujeres portadoras con actividad parcial de cualquier enzima del ciclo de la urea, desencadenados por eventos relacionados con el estrés que forman un estado catabólico 5, 6, 7. Es fundamental considerar esta posibilidad en pacientes adultos con hiperamonemia y función hepática intacta 3, 4.
La identificación temprana y el tratamiento rápido son cruciales para prevenir secuelas neurológicas irreversibles y evitar la necesidad de trasplante hepático 7.