What is the treatment for acute myeloid leukemia (AML) with FLT3 positive?

Tratamiento de Leucemia Mieloide Aguda con FLT3 positivo

El tratamiento óptimo para pacientes con LMA FLT3 positivo debe incluir inhibidores de FLT3 como midostaurin combinado con quimioterapia estándar de inducción y consolidación, seguido de trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas en primera remisión completa para la mayoría de los pacientes. 1

Estrategia de tratamiento según elegibilidad para terapia intensiva

Pacientes candidatos a terapia intensiva

1. Terapia de inducción:

   • Quimioterapia estándar (citarabina + antraciclina "7+3") + midostaurin 50 mg dos veces al día los días 8-21 del ciclo 1, 2
   • Midostaurin está aprobado para pacientes con mutaciones FLT3-ITD o FLT3-TKD en combinación con quimioterapia de inducción estándar 1
   • La adición de midostaurin mejora la supervivencia global en un 7.1% a los 4 años 1

2. Terapia de consolidación:

   • Quimioterapia con altas dosis de citarabina + midostaurin 50 mg dos veces al día los días 8-21 de cada ciclo 1, 2

3. Trasplante alogénico de células madre:

   • Recomendado para la mayoría de pacientes con LMA FLT3-ITD en primera remisión completa 1, 3
   • Excepción: pacientes con ratio alélico bajo (<0.5) con mutación NPM1 concomitante que alcanzan negatividad para enfermedad residual mínima 1

4. Mantenimiento post-trasplante:

   • Terapia de mantenimiento con inhibidor de FLT3 después del trasplante alogénico 1
   • Sorafenib a dosis de 400 mg/día en dos dosis divididas es una opción recomendada 1
   • Duración mínima recomendada: 2 años, dependiendo de la tolerancia 1

Pacientes no candidatos a terapia intensiva

1. Opciones de tratamiento:

   • Agentes hipometilantes (azacitidina o decitabina) solos o en combinación con sorafenib 1
   • Venetoclax combinado con agentes hipometilantes o citarabina en dosis bajas 1
   • Ensayo clínico cuando sea posible 1

2. Terapia específica para pacientes mayores:

   • Combinación de azacitidina y gilteritinib ha mostrado tasas de RC/RCi del 67% en pacientes mayores con LMA FLT3 positivo de nuevo diagnóstico 1

Enfermedad recaída o refractaria

• Gilteritinib es preferible a la quimioterapia de rescate para casos recaídos o refractarios 3
• Sorafenib ha mostrado actividad en combinación con azacitidina en LMA FLT3 positivo recaída/refractaria con tasa de respuesta del 46% 1

Consideraciones especiales

• Monitorización de la enfermedad residual mínima (ERM): La evaluación de ERM debe guiar las decisiones terapéuticas, especialmente antes y después del trasplante 1

• Suspensión temporal de inhibidores FLT3: En caso de enfermedad de injerto contra huésped (EICH) que requiera tratamiento sistémico con corticosteroides, se debe suspender temporalmente el inhibidor de FLT3 y reintroducirlo cautelosamente una vez documentada la remisión de la EICH 1

• Interacciones medicamentosas: Se recomienda monitorización de posibles interacciones farmacológicas y efectos secundarios a largo plazo con los inhibidores de FLT3 1

Puntos clave a considerar

• La detección de mutaciones FLT3 al diagnóstico es obligatoria para guiar el tratamiento 3
• Los mecanismos de resistencia a inhibidores de FLT3 incluyen selección clonal, protección estromal, mutaciones asociadas a FLT3 y mutaciones fuera del objetivo 4
• La combinación de inhibidores de FLT3 con otros agentes (terapias epigenéticas, inhibidores del proteasoma) puede potenciar su eficacia y prevenir el desarrollo de resistencia 5
• El trasplante alogénico sigue siendo una estrategia de tratamiento crucial para maximizar la probabilidad de éxito en pacientes con LMA FLT3 mutada 3

La estrategia terapéutica debe adaptarse según la edad del paciente, estado funcional, comorbilidades y características genéticas adicionales de la enfermedad, pero el uso de inhibidores de FLT3 es fundamental en el manejo de estos pacientes.