What is the treatment for Hepatic Encephalopathy?

Tratamiento de la Encefalopatía Hepática

El tratamiento de primera línea para la encefalopatía hepática es la lactulosa, que debe iniciarse con 25 ml cada 12 horas y ajustarse para lograr 2-3 deposiciones blandas diarias, con rifaximina como terapia adicional para prevenir recurrencias. 1, 2

Abordaje inicial de cuatro pasos

1. Identificación y tratamiento de factores precipitantes (crucial)

   • Infecciones
   • Sangrado gastrointestinal
   • Estreñimiento
   • Alteraciones electrolíticas
   • Deshidratación
   • Medicamentos sedantes

2. Evaluación del nivel de conciencia

   • Pacientes con grados altos de encefalopatía (3-4) requieren monitorización en UCI
   • Asegurar vía aérea si hay deterioro severo (Glasgow <7)

3. Tratamiento farmacológico de primera línea

   • Lactulosa: 25 ml (17 g) cada 12 horas 1, 3
     • Titular dosis para lograr 2-3 deposiciones blandas diarias
     • Evitar sobredosificación (puede causar aspiración, deshidratación, hipernatremia e irritación perianal)
     • La FDA aprueba su uso para encefalopatía portal-sistémica 3

4. Tratamiento adicional para casos recurrentes

   • Rifaximina: 550 mg vía oral dos veces al día 1, 2, 4
     • Indicada para reducir el riesgo de recurrencia
     • Generalmente se usa en combinación con lactulosa (91% de pacientes en ensayos clínicos)
     • Aprobada por la FDA para reducir el riesgo de recurrencia de encefalopatía hepática 4

Terapias alternativas o adicionales

• Aminoácidos de cadena ramificada (BCAA) orales: pueden mejorar manifestaciones de encefalopatía hepática episódica 1, 2
• L-ornitina L-aspartato (LOLA) intravenosa: mejora pruebas psicométricas y reduce niveles de amonio venoso postprandial 1, 2
• Neomicina: alternativa, pero limitada por ototoxicidad y nefrotoxicidad 1, 2
• Metronidazol: alternativa, pero limitada por neurotoxicidad 1, 2

Terapia de mantenimiento

• Continuar lactulosa después del primer episodio, ajustando para mantener 2-3 deposiciones diarias 1, 2
• Añadir rifaximina 550 mg dos veces al día después del segundo episodio en 6 meses 1, 2, 4
• Considerar trasplante hepático en pacientes con encefalopatía recurrente o persistente 1, 2

Consideraciones importantes

• Evitar restricción proteica (puede empeorar estado nutricional)
• Proporcionar comidas pequeñas y frecuentes con ingesta adecuada de proteínas (1.2-1.5 g/kg/día)
• La sobredosificación de lactulosa puede precipitar encefalopatía hepática 1
• Investigar derivaciones portosistémicas espontáneas en pacientes con función hepática preservada
• En pacientes con TIPS (derivación portosistémica intrahepática transyugular), la encefalopatía puede ser una complicación; la reducción del diámetro del shunt puede revertirla 1

Errores comunes a evitar

1. No identificar y tratar los factores precipitantes (crucial para el 90% de los casos) 1, 2
2. Sobredosificar lactulosa causando deshidratación y desequilibrios electrolíticos 1
3. Restringir proteínas innecesariamente
4. No considerar terapia combinada en pacientes con episodios recurrentes
5. No evaluar para trasplante hepático en pacientes con encefalopatía recurrente o persistente

La evidencia más reciente y de mayor calidad respalda este enfoque terapéutico escalonado, priorizando la corrección de factores precipitantes, el uso de lactulosa como primera línea y la adición de rifaximina para prevenir recurrencias.