Prise en charge du sevrage de morphine chez un adolescent avec douleur chronique
Pour le sevrage de morphine chez ce patient de 16 ans, il est recommandé de réduire progressivement la dose de morphine par paliers de 10-25% tous les 2 à 4 semaines, tout en maintenant l'ibuprofène et le paracétamol à doses régulières pour la gestion de la douleur sous-jacente.
Évaluation de la situation actuelle
Le patient présente:
- Âge: 16 ans
- Antécédents: lymphome de Hodgkin, syndrome de casse-noisette, varicocèle opéré
- Douleur chronique: flanc gauche
- Traitement actuel: MST (morphine à libération prolongée) 30 mg matin et soir (60 mg/jour)
- Autres analgésiques: paracétamol et ibuprofène (pris occasionnellement)
Stratégie de sevrage de la morphine
Principes généraux
- La diminution de la dose doit être progressive pour éviter les symptômes de sevrage 1
- Réduction par paliers de 10-25% de la dose totale quotidienne 1
- Intervalle entre les paliers: 2 à 4 semaines 1
Plan de sevrage proposé
Phase initiale (semaines 1-2):
- Maintenir MST 30 mg matin et soir
- Introduire systématiquement le paracétamol (1000 mg x 4/jour) et l'ibuprofène (400 mg x 3/jour)
- Évaluer la douleur et les symptômes de sevrage quotidiennement
Première réduction (semaines 3-4):
- Réduire la dose de MST à 25 mg matin et soir (réduction de ~15%)
- Maintenir paracétamol et ibuprofène à doses régulières
- Surveiller les symptômes de sevrage
Réductions suivantes (toutes les 2-4 semaines):
- Réduire par paliers de 5 mg (ou ~15-20% de la dose)
- Exemple: 25 mg → 20 mg → 15 mg → 10 mg → 5 mg → arrêt
- Ajuster le rythme selon la tolérance du patient
Utilisation des analgésiques non-opioïdes
Importance du maintien des analgésiques non-opioïdes
- Il est essentiel de maintenir le paracétamol et l'ibuprofène à doses régulières pendant le sevrage de morphine 2, 3
- L'association paracétamol + ibuprofène permet une réduction significative de la consommation de morphine 2
- L'ibuprofène IV a montré une efficacité supérieure au paracétamol pour réduire la consommation de morphine post-opératoire 3
Posologie recommandée
- Paracétamol: 1000 mg toutes les 6 heures (4 fois/jour)
- Ibuprofène: 400 mg toutes les 8 heures (3 fois/jour)
- Administration systématique et non "à la demande" 4
Surveillance et prise en charge des symptômes
Symptômes de sevrage à surveiller 1
- Agitation, larmoiement, rhinorrhée, bâillements, transpiration
- Frissons, myalgies, mydriase
- Irritabilité, anxiété, douleurs articulaires, faiblesse
- Crampes abdominales, insomnie, nausées, anorexie
- Vomissements, diarrhée, augmentation de la pression artérielle ou du rythme cardiaque
Conduite à tenir en cas de symptômes de sevrage
- Si symptômes importants: pause dans la diminution ou retour à la dose précédente 1
- Reprendre la diminution plus lentement après stabilisation
- Évaluer régulièrement la douleur avec une échelle standardisée 5
- Documenter chaque administration de médicament et son effet 5
Points de vigilance particuliers
- Le sevrage trop rapide peut entraîner des symptômes graves, une douleur non contrôlée et des risques suicidaires 1
- L'arrêt brutal est à proscrire absolument chez un patient physiquement dépendant 1
- La douleur chronique sous-jacente doit être prise en charge efficacement pendant le sevrage
- Une approche multimodale incluant un soutien psychologique est recommandée 1
- Surveiller les changements d'humeur et l'émergence d'idées suicidaires pendant le sevrage 1
Suivi à long terme
- Évaluation régulière de la douleur et de la fonction
- Ajustement des analgésiques non-opioïdes selon les besoins
- Considérer des approches non-pharmacologiques complémentaires
- Suivi psychologique pour la gestion de la douleur chronique
Le sevrage de morphine chez un adolescent avec douleur chronique est un processus complexe qui nécessite patience et vigilance. La clé du succès réside dans une diminution très progressive des opioïdes tout en maintenant un contrôle adéquat de la douleur avec des analgésiques non-opioïdes.