Evolução Histórica da Abordagem Axilar no Câncer de Mama: Foco no Linfonodo Sentinela
A abordagem axilar no câncer de mama evoluiu significativamente, sendo atualmente recomendado o manejo conservador sem linfadenectomia axilar completa para pacientes com micrometástases ou macrometástases limitadas (1-2 linfonodos sentinela positivos) em câncer de mama inicial.
Desenvolvimento Histórico do Conceito de Linfonodo Sentinela
Fundamentos e Evolução Inicial
- O conceito de biópsia do linfonodo sentinela (BLS) surgiu como alternativa à linfadenectomia axilar completa (LAC), que era o padrão de tratamento para estadiamento axilar
- A BLS baseia-se no princípio de que o primeiro linfonodo a receber drenagem linfática do tumor primário pode predizer o status dos demais linfonodos axilares
- Estudos iniciais demonstraram que a BLS poderia identificar com precisão o status axilar, reduzindo a morbidade associada à LAC
Validação do Conceito
- Um estudo de 2010 com seguimento de 10 anos demonstrou que pacientes com linfonodo sentinela negativo que não receberam esvaziamento axilar tiveram resultados oncológicos semelhantes àqueles que receberam LAC completa 1
- Esta evidência inicial confirmou a segurança oncológica da omissão da LAC em pacientes com linfonodo sentinela negativo
Estudos Pivotais que Transformaram a Abordagem Axilar
Estudo ACOSOG Z0011
- Este estudo foi um divisor de águas na abordagem axilar, demonstrando que pacientes com tumores T1-T2 e 1-2 linfonodos sentinela positivos submetidos à cirurgia conservadora da mama e radioterapia não se beneficiavam da LAC adicional 2
- O estudo randomizou 891 pacientes com câncer de mama inicial e 1-2 linfonodos sentinela positivos para LAC ou nenhum tratamento adicional
- Os resultados mostraram que não houve diferença na sobrevida global (HR 0,79) ou na sobrevida livre de doença (HR 0,88) entre os grupos 2
- A taxa de recorrência tumoral foi menor no grupo sem LAC (1,6% vs 3,1%, RR 0,52) 2
Estudo IBCSG 23-01
- Este estudo focou especificamente em pacientes com micrometástases (≤2 mm) no linfonodo sentinela
- Demonstrou que não havia diferença na sobrevida livre de doença entre pacientes que receberam LAC e aqueles que não receberam 2
- Reforçou a segurança da omissão da LAC em pacientes com micrometástases no linfonodo sentinela
Mudanças nas Diretrizes Clínicas
Recomendações da ASCO (American Society of Clinical Oncology)
- Em 2014, a ASCO atualizou suas diretrizes recomendando contra a realização de LAC em pacientes com tumores T1-T2 e 1-2 linfonodos sentinela positivos 2
- Esta recomendação foi baseada principalmente nos resultados do estudo ACOSOG Z0011
- Em 2021, a ASCO em conjunto com a Ontario Health (Cancer Care Ontario) reforçou estas recomendações, expandindo as orientações para incluir intervenções radioterápicas e modalidades de mapeamento 3
Evidências de Mundo Real Pós-Z0011
- Uma metanálise de 2021 incluindo um ensaio clínico randomizado e seis estudos retrospectivos com 8.864 pacientes confirmou que, para pacientes com câncer de mama inicial e 1-2 linfonodos sentinela positivos, a BLS isolada não mostrou diferença significativa na sobrevida global, sobrevida livre de doença ou taxa de recorrência em comparação com BLS+LAC 4
- A incidência de linfedema foi significativamente menor nos pacientes que receberam apenas BLS (OR 1,95, IC 95% 1,02-3,71) 4
Benefícios da Abordagem Conservadora
Redução de Complicações
- A omissão da LAC está associada a uma redução significativa de:
- Estas complicações têm impacto significativo na qualidade de vida das pacientes
Técnica Cirúrgica para Biópsia do Linfonodo Sentinela
Abordagem Recomendada
- Uma incisão transversal na axila baixa, desde a borda posterior do músculo peitoral maior até a borda anterior do músculo grande dorsal, proporciona excelente exposição com bons resultados cosméticos 5
- Alternativamente, pode-se utilizar uma incisão vertical posterior e paralela à borda do músculo peitoral maior 5
- É essencial a preservação dos nervos identificados para minimizar a morbidade pós-operatória, e o manuseio cuidadoso da veia axilar é necessário, pois a manipulação excessiva aumenta o risco de linfedema 5
Expertise Cirúrgica e Segurança
- O sucesso e a segurança da BLS dependem significativamente da expertise cirúrgica, sendo obrigatória uma equipe experiente para mapeamento e excisão precisos 5
- Os cirurgiões devem ter baixo limiar para converter para LAC quando o procedimento de BLS é tecnicamente insatisfatório, quando há linfonodos clinicamente suspeitos após a remoção de todos os linfonodos sentinela, ou quando o mapeamento falha (ocorre em aproximadamente 5,6% dos casos) 5
Controvérsias Atuais e Estudos em Andamento
Ultrassonografia Axilar Pré-operatória
- Existe controvérsia sobre o uso rotineiro da ultrassonografia axilar pré-operatória no estadiamento de pacientes com câncer de mama clinicamente linfonodo-negativo 2
- Um ponto de vista é que uma ultrassonografia axilar positiva com biópsia confirmando envolvimento nodal pode comprometer pacientes à LAC que poderiam ter recebido apenas cirurgia do linfonodo sentinela se os critérios Z0011 fossem atendidos 2
- Outro ponto de vista defende que a ultrassonografia axilar pré-operatória seguida de biópsia percutânea ajudaria a identificar pacientes com maior carga tumoral que se beneficiariam de LAC direta, evitando a necessidade de uma segunda cirurgia 2
Estudos Inovadores
- Estudos como o SOUND (Sentinel Node versus Observation after Axillary Ultrasound) e o INSEMA (Intergroup Sentinel Mamma) estão investigando a possibilidade de omitir completamente a cirurgia axilar em mulheres clinicamente linfonodo-negativas 6
- Estes estudos poderão levar a uma abordagem ainda mais conservadora no futuro
Recomendações Atuais Baseadas em Evidências
Para Micrometástases no Linfonodo Sentinela
- Em pacientes com câncer de mama em estágio inicial e micrometástase no linfonodo sentinela, o manejo sem LAC é preferível, pois tem menor risco de linfedema e não compromete a sobrevida global em 5 anos, sobrevida livre de doença ou recorrência tumoral 2
Para Macrometástases no Linfonodo Sentinela (1-2 linfonodos)
- Em pacientes com câncer de mama em estágio inicial e 1-2 linfonodos sentinela com macrometástases, o manejo sem LAC é preferível, pois tem menor risco de linfedema e não compromete a sobrevida global em 5 anos, sobrevida livre de doença ou recorrência tumoral 2
- Esta recomendação é baseada principalmente no estudo ACOSOG Z0011, que demonstrou segurança oncológica com seguimento de longo prazo
Considerações Importantes
- Estas recomendações aplicam-se a pacientes com tumores T1-T2, submetidos à cirurgia conservadora da mama e que receberão radioterapia adjuvante de toda a mama
- A decisão deve considerar outros fatores prognósticos do tumor e características da paciente
Conclusão Prática para a Abordagem Atual
A evolução da abordagem axilar no câncer de mama representa um dos maiores avanços na cirurgia oncológica moderna, permitindo reduzir significativamente a morbidade do tratamento sem comprometer os resultados oncológicos. A biópsia do linfonodo sentinela tornou-se o padrão para estadiamento axilar, e evidências robustas agora suportam a omissão da linfadenectomia axilar completa mesmo na presença de doença limitada no linfonodo sentinela.