What is a contraindication for placing nitrates (nitroglycerin) in a patient with myocardial infarction (MI) and ST-segment elevation?

Contraindicaciones para el uso de nitratos en pacientes con infarto al miocardio con elevación del ST

Los nitratos están contraindicados en pacientes con infarto al miocardio con elevación del ST que presenten presión arterial sistólica menor de 90 mmHg o 30 mmHg por debajo de la línea basal, bradicardia severa (menos de 50 lpm), taquicardia (más de 100 lpm), infarto ventricular derecho sospechado o confirmado, o uso reciente de inhibidores de fosfodiesterasa-5 para disfunción eréctil. 1

Contraindicaciones específicas para nitratos en IAMCEST:

1. Hipotensión:

   • Presión arterial sistólica < 90 mmHg
   • Caída de presión ≥ 30 mmHg por debajo de la línea basal 1

2. Alteraciones de frecuencia cardíaca:

   • Bradicardia severa (< 50 latidos por minuto)
   • Taquicardia (> 100 latidos por minuto) 1

3. Infarto ventricular derecho:

   • Los pacientes con infarto ventricular derecho son particularmente sensibles a los efectos hipotensores de los nitratos
   • Se requiere extrema precaución o evitar completamente en infartos de pared inferior con sospecha de compromiso ventricular derecho 1, 2
   • Se recomienda realizar ECG de derivaciones derechas (V4R) para evaluar compromiso ventricular derecho antes de administrar nitratos en infartos de pared inferior 1

4. Uso reciente de inhibidores de fosfodiesterasa-5:

   • Sildenafil o vardenafil en las últimas 24 horas
   • Tadalafil en las últimas 48 horas 1, 2, 3
   • Estos medicamentos potencian el efecto hipotensor de los nitratos, pudiendo causar hipotensión severa y potencialmente fatal 4

5. Uso concomitante de estimuladores de guanilato ciclasa soluble:

   • Medicamentos como riociguat 3

Consideraciones importantes:

• Los nitratos causan vasodilatación venosa predominante, reduciendo la precarga. En pacientes con infarto ventricular derecho, esto puede comprometer gravemente el llenado ventricular derecho, provocando hipotensión profunda 4

• En pacientes con infarto de pared inferior, se debe realizar un ECG de derivaciones derechas para descartar compromiso ventricular derecho antes de administrar nitratos 1

• Aunque estudios recientes como el de Bosson et al. 5 sugieren que la administración prehospitalaria de nitroglicerina en pacientes con IAMCEST inferior no está asociada con mayor tasa de hipotensión comparado con IAMCEST en otras localizaciones, las guías actuales siguen recomendando precaución en estos casos 1

• La administración de nitratos debe ser cuidadosamente monitorizada, con control frecuente de presión arterial y frecuencia cardíaca, especialmente en las primeras dosis 2

Protocolo de administración segura:

1. Verificar ausencia de contraindicaciones antes de cada dosis
2. Monitorizar presión arterial antes y después de la administración
3. En pacientes con infarto inferior, realizar ECG de derivaciones derechas
4. Administrar con el paciente sentado o acostado para prevenir síncope
5. Suspender si la presión arterial sistólica cae por debajo de 90 mmHg o más de 30 mmHg desde la línea basal

A pesar de estas precauciones, es importante recordar que los nitratos son útiles para el manejo del dolor isquémico, hipertensión y congestión pulmonar en pacientes con IAMCEST cuando se utilizan apropiadamente 1.