Opciones de tratamiento en metástasis cerebral asociado a melanoma
El tratamiento de las metástasis cerebrales en melanoma debe priorizar la inmunoterapia con inhibidores de checkpoint (anti-PD-1 como nivolumab o pembrolizumab, solos o en combinación con ipilimumab) para todos los pacientes, y terapia dirigida con inhibidores BRAF/MEK para aquellos con mutación BRAF V600. 1
Evaluación inicial y consideraciones generales
- Determinar el estado mutacional BRAF V600 en tejido tumoral (preferiblemente de lesiones metastásicas) antes de iniciar el tratamiento 2, 1
- Evaluar el número, tamaño y ubicación de las metástasis cerebrales
- Considerar la presencia de síntomas neurológicos, que influirán en la urgencia y tipo de tratamiento
- Evaluar la enfermedad extracraneal y su extensión
Opciones de tratamiento local
Para metástasis cerebrales limitadas (1-4 lesiones):
Radiocirugía estereotáctica (SRS): Tratamiento de elección para pacientes con 1-4 metástasis cerebrales no resecadas 2
Resección quirúrgica: Considerar para metástasis grandes con efecto de masa o para pacientes con síntomas neurológicos significativos 2
- Seguida de SRS en la cavidad quirúrgica para pacientes con 1-2 metástasis cerebrales resecadas 2
Para metástasis cerebrales múltiples:
- Radioterapia de cerebro completo (WBRT): No se recomienda de rutina y debe restringirse a pacientes cuidadosamente seleccionados 2
Opciones de terapia sistémica
Para pacientes con mutación BRAF V600:
- Inhibidores BRAF/MEK (dabrafenib + trametinib, vemurafenib + cobimetinib, o encorafenib + binimetinib) 1
Para todos los pacientes (independientemente del estado BRAF):
- Monoterapia anti-PD-1: Nivolumab o pembrolizumab 1
- Terapia combinada: Nivolumab + ipilimumab (preferida para pacientes con enfermedad agresiva o sintomática) 1, 5
Algoritmo de tratamiento según presentación clínica
Metástasis cerebrales sintomáticas:
Tratamiento local urgente:
- SRS para 1-4 lesiones
- Resección quirúrgica para lesiones grandes con efecto de masa
- WBRT en casos seleccionados con múltiples lesiones no candidatas a SRS
Seguido de terapia sistémica:
- Si BRAF V600 mutado: Inhibidores BRAF/MEK
- Si BRAF wild-type: Nivolumab + ipilimumab o anti-PD-1 en monoterapia
Metástasis cerebrales asintomáticas:
Considerar terapia sistémica inicial:
- Si BRAF V600 mutado: Inhibidores BRAF/MEK o nivolumab + ipilimumab
- Si BRAF wild-type: Nivolumab + ipilimumab o anti-PD-1 en monoterapia
Seguimiento estrecho con resonancia magnética cerebral
Tratamiento local (SRS) para lesiones residuales o progresivas
Consideraciones especiales
La combinación de ipilimumab + nivolumab puede ser preferible como tratamiento de primera línea para pacientes con metástasis cerebrales, incluso en aquellos con mutación BRAF asintomática 1
Para pacientes con metástasis cerebrales y extracerebrales, la terapia sistémica puede administrarse durante o después del tratamiento de la enfermedad del SNC 2
Precaución al combinar radioterapia con terapias sistémicas (inhibidores BRAF, inmunoterapia) debido al potencial de toxicidad aumentada 2
- Considerar suspender inhibidores BRAF/MEK 3 días antes y después de RT fraccionada, y 1 día antes y después de radiocirugía estereotáctica 2
La interleucina-2 en dosis altas tiene baja eficacia en pacientes con metástasis cerebrales no tratadas y puede empeorar el edema alrededor de las metástasis 2
Seguimiento
- Evaluación regular de respuesta o progresión mediante examen clínico e imágenes en pacientes con enfermedad metastásica activa 2
- Seguimiento dermatológico de por vida debido al riesgo de desarrollar un segundo melanoma primario 2
El manejo óptimo de las metástasis cerebrales en melanoma requiere un enfoque multidisciplinario que incluya neurocirujanos, oncólogos médicos y oncólogos radioterapeutas para determinar la mejor secuencia de terapias disponibles, tanto locales como sistémicas, para optimizar la calidad de vida y supervivencia del paciente 6.