What are the indications for anticoagulation with Warfarin (Coumadin)?

Indicaciones de Anticoagulación con Warfarina

La warfarina está indicada principalmente para la profilaxis y tratamiento de tromboembolismo venoso, complicaciones tromboembólicas asociadas con fibrilación auricular y/o reemplazo de válvulas cardíacas, y para reducir el riesgo de muerte, infarto recurrente y eventos tromboembólicos después de un infarto de miocardio. 1

Indicaciones específicas con nivel de evidencia alto

1. Fibrilación auricular

• Fibrilación auricular no valvular con factores de riesgo:

  • Pacientes con puntaje CHA₂DS₂-VASc ≥4 2
  • Historia de accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio
  • Edad ≥65 años con factores de riesgo adicionales (hipertensión, diabetes, enfermedad coronaria)
  • Disfunción ventricular izquierda moderada a severa 2

• Fibrilación auricular valvular:

  • Pacientes con estenosis mitral moderada o mayor 3
  • Pacientes con prótesis valvular mecánica 3

2. Válvulas cardíacas

• Prótesis valvular mecánica (INR objetivo 2.0-3.0 para válvulas aórticas bivalvas; 2.5-3.5 para válvulas mitrales) 3
• Estenosis mitral con ritmo sinusal en pacientes de alto riesgo 2
• Bioprótesis valvular mitral (INR 2.0-3.0) 2

3. Tromboembolismo venoso

• Trombosis venosa profunda (TVP):
  • TVP proximal: 3-6 meses de tratamiento 4
  • TVP de pantorrilla sintomática: 6 semanas 4
  • TVP recurrente o sin factor precipitante: 6 meses o más 4
• Embolia pulmonar 1

4. Post-infarto de miocardio

• Reducción del riesgo de muerte, infarto recurrente y eventos tromboembólicos después de un infarto de miocardio 1

5. Otras indicaciones

• Trombo ventricular izquierdo (>3 meses post-infarto) 2
• Trombo auricular izquierdo 2
• Dispositivo de asistencia ventricular izquierda 2
• Accidente cerebrovascular isquémico de origen desconocido con combinación de foramen oval permeable y aneurisma del septo auricular 2

Rango de INR objetivo

1. INR 2.0-3.0:

   • Fibrilación auricular no valvular
   • Tromboembolismo venoso
   • Bioprótesis valvular
   • Prevención de tromboembolismo sistémico

2. INR 2.5-3.5:

   • Válvulas mecánicas (mitrales o aórticas de disco inclinado)
   • Eventos tromboembólicos previos con dosis terapéuticas más bajas 2

Consideraciones importantes

• Duración del tratamiento:

  • TVP post-quirúrgica o por enfermedad médica limitada: 3-6 meses
  • TVP sin factor precipitante o recurrente: 6 meses o más 4
  • Fibrilación auricular con factores de riesgo: indefinido

• Precauciones:

  • Suspender 5 días antes de cirugía mayor y reiniciar 12-24 horas después 5
  • En pacientes con alto riesgo trombótico que requieren interrupción, considerar terapia puente con heparina 2
  • Monitoreo semanal durante el inicio y mensual cuando esté estable 3

• Contraindicaciones relativas:

  • Riesgo alto de sangrado
  • Caídas frecuentes
  • Incapacidad para cumplir con el monitoreo de INR

Anticoagulantes orales directos (DOACs)

Los anticoagulantes orales directos (como dabigatran, rivaroxaban, apixaban) están contraindicados en pacientes con válvulas cardíacas mecánicas 3 y no deben usarse en fibrilación auricular valvular. La warfarina sigue siendo el anticoagulante de elección para estas condiciones.

Puntos clave para la práctica clínica

• La warfarina sigue siendo el único anticoagulante aprobado para pacientes con válvulas cardíacas mecánicas y fibrilación auricular valvular.
• El beneficio de la anticoagulación es mayor en pacientes con alto riesgo de tromboembolismo.
• El riesgo de sangrado aumenta exponencialmente con INR >5.0 4.
• En pacientes con fibrilación auricular no valvular, los DOACs son una alternativa a la warfarina, pero la warfarina sigue siendo necesaria para muchas otras indicaciones.

La decisión de iniciar anticoagulación con warfarina debe basarse en una evaluación cuidadosa del balance entre el riesgo tromboembólico y el riesgo de sangrado en cada paciente individual.