Apixaban es preferible sobre enoxaparina en pacientes con insuficiencia arterial
En pacientes con insuficiencia arterial, apixaban es preferible sobre enoxaparina debido a su mejor perfil de seguridad, especialmente en pacientes con insuficiencia renal, y su administración oral que facilita el cumplimiento terapéutico.
Comparación de eficacia y seguridad
Ventajas de apixaban:
- Administración oral: Facilita el cumplimiento terapéutico con dosificación dos veces al día
- Menor riesgo de sangrado mayor: En el estudio AMPLIFY, apixaban demostró superioridad estadística sobre enoxaparina/warfarina en el punto final primario de seguridad de sangrado mayor (riesgo relativo 0,31, IC 95% 0, 17, 0, 55, p<0,0001) 1
- No requiere monitorización rutinaria de niveles anticoagulantes en la mayoría de los pacientes 2
- Eliminación por múltiples vías: Aproximadamente 27% de eliminación renal, lo que lo hace más seguro en pacientes con insuficiencia renal moderada 3
Limitaciones de enoxaparina:
- Administración parenteral: Requiere inyecciones subcutáneas diarias
- Eliminación principalmente renal: Resulta en acumulación significativa en pacientes con insuficiencia renal severa, con una reducción del 39% en el aclaramiento de anti-Xa y un aumento del 35% en la exposición al fármaco en pacientes con aclaramiento de creatinina <30 ml/min 4
- Mayor riesgo de sangrado: El riesgo aumenta 2-3 veces cuando se administran dosis estándar a pacientes con aclaramiento de creatinina <30 ml/min 4
- Requiere monitorización: Se recomienda monitorizar los niveles de anti-Xa en pacientes con insuficiencia renal severa 4
Consideraciones especiales en insuficiencia renal
Para apixaban:
- Puede usarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal moderada (ClCr 30-50 mL/min)
- Debe evitarse en pacientes con insuficiencia renal severa (ClCr <15 mL/min) 3
- No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal leve a moderada
Para enoxaparina:
- Requiere reducción de dosis en insuficiencia renal:
- Dosis profiláctica de 30 mg SC una vez al día para pacientes con ClCr <30 ml/min
- Dosis terapéutica de 1 mg/kg SC cada 24 horas (en lugar de cada 12 horas) para pacientes con ClCr <30 ml/min 4
- Se debe evitar en pacientes ≥70 años con insuficiencia renal debido al aumento de mortalidad 4
Algoritmo de decisión para anticoagulación en insuficiencia arterial
Evaluar función renal:
- ClCr >50 mL/min: Ambos fármacos son opciones, preferir apixaban por vía oral
- ClCr 30-50 mL/min: Apixaban preferible, usar enoxaparina con precaución y ajuste de dosis
- ClCr <30 mL/min: Considerar alternativas como heparina no fraccionada; si es necesario usar uno de estos, apixaban con extrema precaución
Considerar la edad:
- Pacientes ≥70 años con insuficiencia renal: Evitar enoxaparina 3
- Pacientes de edad avanzada (>75 años): Usar apixaban con precaución
Evaluar peso corporal:
- Peso <50 kg: Usar ambos fármacos con precaución
- Obesidad mórbida: Considerar algoritmos de dosificación específicos para enoxaparina 3
Precauciones y contraindicaciones
Contraindicaciones comunes:
- Historia de trombocitopenia inducida por heparina (HIT)
- Sangrado activo clínicamente significativo
- Hipersensibilidad conocida al fármaco
Precauciones específicas:
- Apixaban: Usar con precaución en pacientes con insuficiencia hepática o que toman inhibidores potentes de CYP3A4 y P-gp 1
- Enoxaparina: Monitorizar niveles anti-Xa en pacientes con insuficiencia renal severa, con mediciones 4-6 horas después de la administración y después de 3-4 dosis 4
Conclusión
La evidencia actual favorece el uso de apixaban sobre enoxaparina en pacientes con insuficiencia arterial, especialmente en aquellos con insuficiencia renal moderada, debido a su mejor perfil de seguridad y facilidad de administración. Sin embargo, la elección del anticoagulante debe considerar factores como la función renal, edad, peso corporal y medicaciones concomitantes.