What is the initial pharmacological management for a patient with Non-ST-Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI)?

Manejo Farmacológico de Paciente con IAM no ST

Terapia Antiagregante Inicial

El manejo farmacológico inicial del paciente con infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) debe incluir aspirina masticable no entérica (162-325 mg) administrada inmediatamente, seguida de una dosis diaria de mantenimiento de 81 mg, junto con un inhibidor P2Y12 y anticoagulación. 1

Terapia Antiagregante Plaquetaria

• Aspirina (AAS):

  • Dosis de carga: 162-325 mg (comprimido masticable, no entérico) inmediatamente al ingreso
  • Dosis de mantenimiento: 81 mg diarios (especialmente si se usa con ticagrelor) o 81-325 mg diarios con otros antiagregantes 1

• Inhibidor P2Y12 (elegir uno):

  • Clopidogrel: Dosis de carga 300-600 mg seguido de 75 mg diarios 1
  • Ticagrelor: Dosis de carga 180 mg seguido de 90 mg dos veces al día (preferible sobre clopidogrel) 1
  • Prasugrel: Dosis de carga 60 mg seguido de 10 mg diarios (solo en pacientes que serán sometidos a ICP) 2

  Precaución: No usar prasugrel en pacientes con antecedentes de ACV/AIT, >75 años (excepto diabéticos o con IAM previo), o peso <60 kg (considerar reducir dosis a 5 mg) 2

Terapia Anticoagulante

Debe administrarse anticoagulación a todos los pacientes independientemente de la estrategia de tratamiento inicial 1:

• Enoxaparina: 1 mg/kg SC cada 12 horas (reducir a 1 mg/kg diario si clearance de creatinina <30 mL/min)
• Bivalirudina: 0,10 mg/kg en bolo seguido de 0,25 mg/kg/hora (solo en estrategia invasiva temprana)
• Fondaparinux: 2,5 mg SC diarios
• Heparina no fraccionada (HNF): Bolo inicial de 60 UI/kg (máximo 4000 UI) con infusión inicial de 12 UI/kg/hora (máximo 1000 UI/h) ajustada según TTPa

Terapia Anti-isquémica

Nitratos

• Nitroglicerina sublingual (0,4 mg) cada 5 minutos hasta 3 dosis para alivio del dolor 3
• Considerar nitroglicerina intravenosa para las primeras 48 horas si persiste el dolor

Betabloqueantes

• Iniciar dentro de las primeras 24 horas si no hay contraindicaciones 3
• Precaución: No administrar betabloqueantes IV en pacientes con factores de riesgo para shock 1

Bloqueadores de Canales de Calcio

• Los bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos (verapamilo o diltiazem) están indicados cuando hay contraindicación para betabloqueantes, en ausencia de disfunción ventricular izquierda significativa 1, 3
• Contraindicación: No administrar nifedipino de liberación inmediata en ausencia de terapia con betabloqueantes 1

Terapia Adicional

Inhibidores de la ECA/ARA-II

• Razonables en pacientes con otras enfermedades cardíacas o vasculares que son intolerantes a los IECA 1
• Considerar en pacientes con insuficiencia cardíaca o fracción de eyección <0,40 1

Inhibidores de la GP IIb/IIIa

• Considerar en pacientes tratados con estrategia invasiva temprana y terapia antiplaquetaria dual con características de riesgo intermedio/alto (p. ej., troponina positiva) 1
• Opciones preferidas: eptifibatide o tirofiban 1

Consideraciones Especiales

Estrategia Invasiva vs. Conservadora

• Para pacientes con estrategia invasiva inicial, iniciar terapia antiplaquetaria dual antes de la angiografía diagnóstica 1
• Para pacientes con estrategia conservadora inicial, añadir clopidogrel o ticagrelor (dosis de carga seguida de dosis diaria de mantenimiento) a la aspirina y terapia anticoagulante tan pronto como sea posible después del ingreso 1

Contraindicaciones Importantes

• La terapia fibrinolítica intravenosa está contraindicada en pacientes con IAMSEST 1
• No usar AINE (excepto aspirina) durante la hospitalización por IAMSEST debido al aumento de riesgos de mortalidad, reinfarto, hipertensión e insuficiencia cardíaca 1

Algoritmo de Manejo

1. Evaluación inicial:

   • Monitoreo ECG continuo
   • Evaluación de biomarcadores cardíacos (troponinas)
   • Oxígeno suplementario si saturación <90%

2. Terapia inmediata:

   • Aspirina 162-325 mg (masticable)
   • Inhibidor P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor o prasugrel)
   • Anticoagulante (enoxaparina, bivalirudina, fondaparinux o HNF)
   • Nitroglicerina para alivio del dolor

3. Estratificación de riesgo:

   • Determinar estrategia invasiva vs. conservadora basada en factores de riesgo
   • Considerar inhibidores GP IIb/IIIa en pacientes de alto riesgo

4. Terapia anti-isquémica:

   • Betabloqueantes (si no hay contraindicaciones)
   • Bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos (si hay contraindicación para betabloqueantes)

5. Terapia a largo plazo:

   • Aspirina indefinidamente
   • Inhibidor P2Y12 hasta 12 meses
   • Considerar IECA/ARA-II, estatinas y betabloqueantes para prevención secundaria

El manejo farmacológico adecuado del IAMSEST es fundamental para reducir la morbimortalidad, que actualmente afecta aproximadamente al 13% de los pacientes que son readmitidos dentro de los 30 días posteriores al alta 4.