What is the initial management for a patient presenting with Non-ST-Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI)?

Manejo Inicial del Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del ST (SCASEST)

El manejo inicial del síndrome coronario agudo sin elevación del ST debe incluir monitorización cardíaca continua, antiagregación plaquetaria dual, anticoagulación y una estrategia invasiva temprana en pacientes de alto riesgo, con evaluación inmediata mediante ECG y biomarcadores cardíacos. 1

Evaluación Inicial

• Evaluación inmediata (≤10 minutos): Todo paciente con sospecha de SCASEST debe ser evaluado rápidamente con:

  • ECG de 12 derivaciones (objetivo: dentro de los primeros 10 minutos de llegada) 2
  • Monitorización cardíaca continua para detectar cambios isquémicos y arritmias 1
  • Evaluación de biomarcadores cardíacos (troponinas de alta sensibilidad) para diferenciar entre angina inestable y IAMSEST 1

• Estratificación de riesgo inicial: Basada en:

  • Características del dolor torácico
  • Signos vitales y examen cardiopulmonar
  • Cambios electrocardiográficos
  • Niveles de troponina cardíaca 2

Tratamiento Farmacológico Inmediato

1. Antiisquémicos:

   • Nitroglicerina: 0,4 mg sublingual cada 5 minutos hasta 3 dosis si persiste el dolor. Si continúa el dolor, administrar nitroglicerina intravenosa 2, 1
   • Betabloqueantes: Iniciar dentro de las primeras 24 horas si no hay contraindicaciones 1
   • Bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos (verapamilo o diltiazem): Considerar cuando los betabloqueantes están contraindicados 1

2. Terapia Antitrombótica:

   • Aspirina: Dosis de carga de 150-325 mg, seguida de 75-100 mg/día indefinidamente 1
   • Inhibidor P2Y12:
     • Clopidogrel: Dosis de carga de 600 mg 2
     • Ticagrelor: Dosis de carga de 180 mg (preferido sobre clopidogrel) 2
     • Prasugrel: 60 mg como dosis de carga, pero solo después de conocer la anatomía coronaria y decidir proceder con ICP 2, 3

3. Anticoagulación:

   • Heparina no fraccionada (HNF)
   • Continuar durante la angiografía coronaria y la ICP, con dosis ajustada durante la ICP a 70-100 UI/kg IV en bolo si se usa sola, o 50-70 UI/kg IV en bolo si se combina con un inhibidor GP IIb/IIIa 1

Estrategia Invasiva

La temporalidad de la estrategia invasiva debe basarse en la estratificación de riesgo:

1. Estrategia invasiva inmediata (<2 horas):

   • Pacientes con isquemia en curso
   • Inestabilidad hemodinámica o eléctrica
   • Dolor torácico recurrente a pesar de tratamiento médico 2, 1

2. Estrategia invasiva temprana (<24 horas):

   • Elevación de troponinas
   • Cambios dinámicos del segmento ST
   • Puntuación GRACE >140 2, 1
   • Esta estrategia ha demostrado reducir la muerte del 6,5% al 4,9% en pacientes de alto riesgo 4

3. Estrategia invasiva (<72 horas):

   • Pacientes sin recurrencia de síntomas pero con al menos un criterio de riesgo intermedio 2

Consideraciones Especiales

• Pacientes diabéticos: Deben recibir tratamiento médico similar a los no diabéticos, con énfasis en el control estricto de la glucemia 1

• Pacientes con bajo peso (<60 kg): Mayor riesgo de sangrado con prasugrel; considerar reducir la dosis de mantenimiento a 5 mg 3

• Pacientes ancianos (≥75 años): Prasugrel generalmente no se recomienda debido al mayor riesgo de sangrado fatal e intracraneal 3

Evidencia Reciente

El estudio RIDDLE-NSTEMI demostró que una estrategia invasiva inmediata (<2 horas) en pacientes con IAMSEST se asocia con menores tasas de muerte o nuevo infarto de miocardio en comparación con la estrategia invasiva tardía, principalmente debido a una disminución en el riesgo de nuevo infarto en el período pre-cateterismo 5. Sin embargo, un metaanálisis de cuatro ensayos clínicos no mostró diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de muerte o infarto de miocardio entre las estrategias temprana y tardía, aunque la estrategia temprana redujo significativamente el riesgo de isquemia recurrente y la duración de la estancia hospitalaria 6.

Puntos Clave para Evitar Errores

• No administrar betabloqueantes intravenosos a pacientes con SCASEST que tienen contraindicaciones, signos de insuficiencia cardíaca, estado de bajo gasto u otros factores de riesgo para shock cardiogénico 2

• No administrar AINE (excepto aspirina) durante la hospitalización por SCASEST debido al mayor riesgo de mortalidad, reinfarto, hipertensión, insuficiencia cardíaca y ruptura miocárdica 2

• No retrasar la angiografía coronaria en pacientes de muy alto riesgo; a pesar de las recomendaciones de las guías, la mayoría de los pacientes no se someten a ICP inmediata o temprana según las directrices contemporáneas 7

• Evitar la administración de prasugrel en pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio 3