How is a pleural effusion evaluated on a chest radiograph?

Evaluación del Derrame Pleural en Radiografía de Tórax

La radiografía posteroanterior (PA) y lateral de tórax debe ser el estudio inicial para la evaluación del derrame pleural, siendo capaz de detectar aproximadamente 200 ml de líquido en la proyección PA y tan solo 50 ml en la proyección lateral. 1

Características Radiográficas del Derrame Pleural

Signos Radiográficos Básicos

• Borramiento del ángulo costofrénico: Primer signo visible de derrame pleural
• Signo del menisco: Opacidad con forma cóncava ascendiendo por la pared torácica lateral
• Volúmenes detectables:
  • 50 ml: Visible como borramiento del ángulo costofrénico posterior en radiografía lateral 1, 2
  • 200 ml: Visible como menisco en radiografía PA 1, 2
  • 500-650 ml: El líquido oscurece el hemidiafragma 1, 2

Posiciones Radiográficas Especiales

• Decúbito lateral: Útil para diferenciar entre líquido libre y engrosamiento pleural, ya que el líquido se desplaza hacia la parte más dependiente de la pared torácica 1
• Posición semi-supina oblicua: Alternativa al decúbito lateral, especialmente útil para detectar derrames encapsulados y más cómoda para pacientes con dificultad respiratoria 3

Situaciones Especiales

• Pacientes en UCI (posición supina): El líquido se distribuye posteriormente, apareciendo como una opacidad difusa del hemitórax con sombras vasculares preservadas, pérdida de la silueta diafragmática y engrosamiento de la cisura menor 1
• Derrames subpulmonares: Se acumulan en localización subpulmónica, frecuentemente son trasudados y pueden requerir vista en decúbito lateral o ecografía para su diagnóstico. En la radiografía PA muestran un pico lateral de un hemidiafragma aparentemente elevado 1

Limitaciones de la Radiografía Simple

• No puede diferenciar entre derrame pleural simple, complicado o empiema 1
• Sensibilidad limitada (83.9% para PA y lateral combinadas) 1
• Especificidad modesta (60%) para detectar derrames complicados 1
• Dificultad para diferenciar entre consolidación pulmonar severa y gran derrame cuando existe "opacidad completa" 1

Técnicas Complementarias

Ecografía Torácica

• Indicaciones principales:

  • Confirmar presencia de líquido pleural
  • Guiar toracocentesis o colocación de drenaje
  • Evaluar derrames pequeños o loculados 1

• Ventajas:

  • Mayor precisión que la radiografía para estimar volumen 1
  • Diferencia entre líquido pleural y engrosamiento pleural 1
  • Visualiza mejor las septaciones fibrinosas que la TC 1
  • Portátil, permitiendo evaluación a la cabecera del paciente 1
  • Alta precisión diagnóstica para derrames pequeños (≤15 mm) 4

• Hallazgos ecográficos significativos:

  • Patrón complejo septado, complejo no septado o ecogénico homogéneo: sugiere exudado 1
  • Patrón hipoecogénico: puede ser trasudado o exudado 1
  • Septaciones, mayor ecogenicidad, engrosamiento pleural y microburbujas: asociados con derrame paraneumónico/empiema 1

Tomografía Computarizada (TC)

• Indicaciones:

  • Derrames de difícil drenaje o loculados 1
  • Diferenciar entre engrosamiento pleural benigno y maligno 1
  • Evaluar anomalías pleurales antes del drenaje completo 1

• Características técnicas:

  • Debe realizarse con contraste intravenoso 1
  • Superior a la radiografía para diferenciar enfermedad pleural de parenquimatosa 1

• Hallazgos sugestivos de malignidad:

  • Engrosamiento pleural nodular (especificidad 94%)
  • Engrosamiento pleural mediastínico (especificidad 94%)
  • Engrosamiento pleural parietal >1 cm (especificidad 88%)
  • Engrosamiento pleural circunferencial (especificidad 100%) 1

Algoritmo de Evaluación Radiológica del Derrame Pleural

1. Radiografía PA y lateral de tórax como estudio inicial 1
2. Ecografía torácica para:
   • Confirmar presencia de líquido pleural
   • Estimar volumen
   • Caracterizar (septaciones, loculaciones)
   • Guiar procedimientos invasivos 1
3. TC torácica con contraste cuando:
   • Se sospeche malignidad
   • Existan derrames loculados de difícil drenaje
   • Se requiera diferenciar entre engrosamiento pleural y derrame 1

Consideraciones Importantes

• La radiografía lateral es más sensible que la PA para detectar pequeños derrames pleurales 1, 2
• La ecografía tiene mayor especificidad (90%) que la TC para el diagnóstico de derrame paraneumónico complicado 1
• En pacientes pediátricos, la ecografía y la TC tienen precisión similar para detectar derrame paraneumónico 1
• No se recomienda realizar TC de rutina en niños debido a la alta radiación 1

La evaluación radiológica adecuada del derrame pleural es fundamental para guiar el manejo clínico y determinar la necesidad de procedimientos invasivos como la toracocentesis o el drenaje torácico.