Manejo del ACV de fosa posterior
El manejo del accidente cerebrovascular de fosa posterior debe seguir los mismos principios generales del tratamiento del ACV isquémico, incluyendo la administración de trombolíticos intravenosos dentro de las primeras 4.5 horas, con consideración de trombectomía mecánica para oclusiones de grandes vasos, y medidas de soporte adecuadas para prevenir complicaciones neurológicas.
Evaluación inicial y diagnóstico
Neuroimagen urgente:
- TC cerebral sin contraste para descartar hemorragia
- Angiografía por TC o RM para identificar oclusión de arteria vertebral o basilar
- ASPECTS para estimar el núcleo isquémico 1
Evaluación clínica:
- Síntomas característicos: diplopia binocular, ataxia, disartria, disfagia, vértigo, alteración de conciencia 2
- Escala NIHSS (aunque puede subestimar la gravedad en ACV de fosa posterior)
Tratamiento agudo
Trombolisis intravenosa
- Alteplase (rtPA) 0.9 mg/kg (máximo 90 mg) dentro de las primeras 4.5 horas 1
- Un estudio reciente demostró beneficio de alteplase entre 4.5-24 horas en ACV de circulación posterior leve-moderado, con mayor independencia funcional a los 90 días (89.6% vs 72.6%) 3
Trombectomía mecánica
- Considerar para oclusiones de arteria basilar o vertebral 1
- Los ensayos ATTENTION y BAOCHE han demostrado beneficio en oclusiones de arteria basilar 4
- Realizar sin demora si hay indicación, incluso después de iniciar rtPA intravenoso 1
Antiagregación plaquetaria
- Iniciar aspirina (325 mg) dentro de las primeras 24-48 horas después del inicio de los síntomas 1
- No administrar aspirina dentro de las primeras 24 horas si se ha administrado trombolítico 1
- En pacientes con AIT de muy alto riesgo o ACV menor, considerar doble antiagregación con aspirina y clopidogrel por 21 días 1
Manejo de complicaciones neurológicas
Edema cerebral y efecto de masa
- El edema en infartos cerebelosos puede ser rápidamente fatal por compresión del tronco cerebral 1
- Vigilar estrechamente signos de deterioro neurológico: disminución del nivel de conciencia, alteraciones pupilares, apnea 1
- Considerar craniectomía descompresiva suboccipital urgente en infartos cerebelosos con efecto de masa 1
Hidrocefalia
- Puede desarrollarse rápidamente por compresión del IV ventrículo
- Considerar derivación ventricular externa en casos de hidrocefalia obstructiva 5
Cuidados de soporte
- Monitorización neurológica y de signos vitales cada 15-30 minutos durante las primeras horas 1
- Mantener presión arterial según protocolo de ACV isquémico (permitir hipertensión controlada si no se administró trombolítico)
- Evaluación de disfagia antes de iniciar alimentación oral 1
- Prevención de trombosis venosa profunda con dispositivos de compresión intermitente 1
Prevención secundaria
- Control agresivo de factores de riesgo vascular 1
- Antiagregación plaquetaria a largo plazo 1
- Para estenosis de arteria basilar, el tratamiento médico ha demostrado ser superior al stenting según ensayos clínicos 4
- Para estenosis vertebral extracraneal sintomática, considerar stenting en casos seleccionados con síntomas recurrentes 4
Consideraciones especiales
- Los ACV de fosa posterior pueden presentar síntomas fluctuantes y atípicos, lo que dificulta su diagnóstico 6
- El deterioro neurológico puede ocurrir horas después de la presentación inicial, requiriendo vigilancia estrecha 5
- La mortalidad es alta en oclusiones de arteria basilar no tratadas (hasta 85-95%) 6
El manejo óptimo requiere un enfoque multidisciplinario en una unidad de ictus con capacidad para monitorización continua y acceso rápido a neurocirugía e intervencionismo neurovascular.