Tratamiento de la Trombocitopenia
El tratamiento de la trombocitopenia debe basarse en la causa subyacente, con corticosteroides como primera línea para la trombocitopenia inmune (PTI), seguidos de inmunoglobulina intravenosa (IVIg) para respuesta rápida, y agonistas del receptor de trombopoyetina como segunda línea en casos refractarios. 1
Evaluación Diagnóstica
La evaluación inicial de la trombocitopenia debe incluir:
- Confirmación de trombocitopenia verdadera (descartar pseudotrombocitopenia)
- Hemograma completo con examen del frotis de sangre periférica
- Pruebas para VHC y VIH en todos los pacientes 1
- Considerar pruebas para H. pylori en pacientes apropiados 1
Es fundamental determinar la causa de la trombocitopenia, ya que el tratamiento varía según la etiología:
- PTI (Púrpura Trombocitopénica Inmune)
- Trombocitopenia inducida por fármacos
- Trombocitopenia inducida por heparina (TIH)
- Trombocitopenia asociada a enfermedades hepáticas
- Microangiopatías trombóticas
- Trombocitopenia asociada a infecciones
Algoritmo de Tratamiento según Gravedad
1. Trombocitopenia Leve (plaquetas >50 × 10⁹/L)
- Generalmente asintomática
- No requiere tratamiento específico, solo seguimiento 2
- Monitoreo mensual del recuento plaquetario 1
2. Trombocitopenia Moderada (plaquetas 20-50 × 10⁹/L)
- Posibles manifestaciones cutáneas leves (petequias, púrpura)
- Para PTI:
3. Trombocitopenia Grave (plaquetas <20 × 10⁹/L)
- Alto riesgo de sangrado, especialmente con plaquetas <10 × 10⁹/L
- Considerar hospitalización para nuevos diagnósticos 1
- Tratamiento:
4. Emergencia Hemorrágica
- Para hemorragias que amenazan la vida, la visión o las extremidades:
Tratamiento de Segunda Línea para PTI
Para pacientes que no responden a la terapia de primera línea:
1. Agonistas del Receptor de Trombopoyetina
- Romiplostim: Dosis inicial de 1 mcg/kg por vía subcutánea semanalmente, ajustando en incrementos de 1 mcg/kg hasta alcanzar plaquetas ≥50 × 10⁹/L (máximo 10 mcg/kg) 4
- Eltrombopag: Dosis inicial de 36 mg por vía oral una vez al día (18 mg para pacientes de ascendencia asiática oriental/sudoriental o con insuficiencia hepática) 5
- Monitoreo: Hemograma completo semanal durante la fase de ajuste de dosis, luego mensual 4
2. Esplenectomía
- Recomendada para pacientes que han fallado con la terapia con corticosteroides 1
- Respuesta en aproximadamente 80% de los pacientes 3
- Vacunación previa contra organismos encapsulados
3. Rituximab
- Considerar para pacientes que han fallado con corticosteroides, IVIg o esplenectomía 1
- Dosis: 375 mg/m² semanalmente × 4 (dosis más bajas también pueden ser efectivas) 3
- Respuesta en aproximadamente 60% de los pacientes 3
4. Otras Opciones para PTI Refractaria
- Azatioprina: 1-2 mg/kg (máximo: 150 mg/día) 3
- Ciclosporina A: 5 mg/kg/día durante 6 días, luego 2.5-3 mg/kg/día 3
- Ciclofosfamida: 1-2 mg/kg por vía oral diariamente o 0.3-1 g/m² IV 3
- Danazol: 200 mg 2-4 veces al día 3
- Dapsona: 75-100 mg 3
- Micofenolato mofetil: 1000 mg dos veces al día 3
Consideraciones Especiales
- Trombocitopenia asociada a VHC: Considerar terapia antiviral y usar IVIg para el tratamiento de la trombocitopenia 1
- Trombocitopenia asociada a VIH: Tratar la infección por VIH con antivirales y usar corticosteroides, IVIg o anti-D para la trombocitopenia 1
- Trombocitopenia asociada a H. pylori: Se recomienda terapia de erradicación para infección confirmada 1
- Trombocitopenia inducida por heparina (TIH): Suspender inmediatamente la heparina y cambiar a un anticoagulante alternativo 3
Monitoreo y Complicaciones
- Vigilar efectos secundarios de los corticosteroides: hiperglucemia, hipertensión, alteraciones del sueño/estado de ánimo, irritación gástrica, glaucoma, miopatía y osteoporosis 1
- Efectos secundarios comunes de IVIg: dolores de cabeza, enrojecimiento, fiebre, escalofríos, fatiga, náuseas, diarrea, cambios en la presión arterial y taquicardia 1
- Efectos secundarios raros pero graves de IVIg: neutropenia transitoria, insuficiencia renal, meningitis aséptica, trombosis y reacciones anafilactoides 1
El objetivo del tratamiento es alcanzar un recuento plaquetario ≥50 × 10⁹/L para reducir el riesgo de sangrado, no necesariamente normalizar el recuento plaquetario 1, 4.