What is the indication for serial lumbar punctures in patients with cerebral cryptococcosis or cryptococcal meningoencephalitis?

Indicaciones para punciones lumbares seriadas en pacientes con criptococosis cerebral o meningoencefalitis por criptococo

Las punciones lumbares seriadas están indicadas principalmente cuando la presión intracraneal es ≥25 cm de LCR y existen síntomas de hipertensión intracraneal, debiendo repetirse diariamente hasta que la presión y los síntomas se hayan estabilizado durante más de 2 días. 1

Evaluación inicial y manejo de la presión intracraneal

Medición de presión basal

• Siempre debe medirse la presión de apertura durante la punción lumbar inicial 1
• En caso de signos neurológicos focales o alteración del estado mental, se recomienda realizar neuroimagen (TC o RM) antes de la punción lumbar 1

Indicaciones específicas para punciones lumbares seriadas:

1. Presión intracraneal elevada con síntomas:

   • Si la presión del LCR es ≥25 cm y hay síntomas de hipertensión intracraneal durante la terapia de inducción 1
   • Se debe drenar LCR para reducir la presión de apertura en un 50% si es extremadamente alta o hasta una presión normal ≤20 cm de LCR 1

2. Presión persistentemente elevada:

   • Si persiste la elevación de presión ≥25 cm de LCR con síntomas, repetir la punción lumbar diariamente 1
   • Continuar hasta que la presión del LCR y los síntomas se hayan estabilizado durante más de 2 días 1

3. Monitorización de respuesta al tratamiento:

   • Pacientes que no alcanzan cultivos negativos a las 2 semanas de terapia necesitarán punciones lumbares de seguimiento hasta que el LCR sea estéril 1
   • Estos pacientes también requerirán mayor atención para prolongar su terapia de inducción 1

Consideraciones especiales

Síntomas de hipertensión intracraneal

• Cefalea severa
• Alteración del estado mental
• Papiledema
• Pérdida de agudeza visual o auditiva
• Reflejos patológicos 1

Alternativas cuando las punciones lumbares seriadas no son suficientes

• Considerar drenaje lumbar percutáneo temporal para pacientes que requieren punciones lumbares diarias repetidas 1
• Considerar derivación ventriculoperitoneal cuando las medidas más conservadoras para controlar la presión intracraneal han fallado 1
• Las derivaciones VP pueden colocarse durante la infección activa si el paciente está recibiendo un régimen antifúngico apropiado 1

Evidencia de efectividad

• Las punciones lumbares terapéuticas se asocian con una protección relativa de supervivencia del 69% 2
• Los pacientes cuyos valores de presión del LCR se redujeron o no cambiaron después de recibir terapia antifúngica tuvieron una respuesta clínica más frecuente a las 2 semanas que aquellos cuya presión aumentó 3

Advertencias y precauciones

• No se recomienda el uso de acetazolamida para reducir la presión intracraneal 1
• El uso de corticosteroides no está recomendado para pacientes VIH-positivos con hipertensión intracraneal por criptococosis 1
• La presión intracraneal elevada es uno de los determinantes más críticos del resultado para la meningoencefalitis criptocócica y se asocia con mayor morbilidad y mortalidad 1
• En casos excepcionales, algunos pacientes pueden requerir numerosas punciones lumbares terapéuticas durante períodos prolongados 4

La gestión agresiva de la presión intracraneal elevada mediante punciones lumbares seriadas es fundamental para mejorar los resultados en pacientes con meningoencefalitis criptocócica, independientemente de la presión intracraneal inicial 2.