Tratamiento de la Hiponatremia e Hipernatremia
Hiponatremia
El tratamiento de la hiponatremia debe basarse en la clasificación por volumen (hipovolémica, euvolémica o hipervolémica) y la gravedad de los síntomas, con restricción de líquidos como medida fundamental en casos euvolémicos e hipervolémicos, y reposición de volumen en casos hipovolémicos. 1, 2
Clasificación y evaluación
Clasificación por nivel de sodio sérico:
- Leve: 130-135 mEq/L
- Moderada: 125-129 mEq/L
- Grave: <125 mEq/L 1
Clasificación por estado de volumen:
Tratamiento según estado de volumen
Hiponatremia hipovolémica
- Suspender diuréticos inmediatamente
- Expandir volumen plasmático con solución salina isotónica o albúmina al 5% 1
- En casos graves, considerar solución salina hipertónica al 3% 3
Hiponatremia euvolémica o hipervolémica
- Restricción de líquidos (<1 L/día) para sodio <125 mmol/L 1
- Mantener restricción de sodio (5-6,5 g/día)
- Suspender temporalmente los diuréticos si el sodio permanece <125 mmol/L 1
- Considerar antagonistas del receptor de vasopresina (vaptanes) en casos refractarios 1, 2
Tratamiento de hiponatremia sintomática grave
- Hiponatremia grave sintomática (somnolencia, convulsiones, coma):
- Administrar solución salina hipertónica al 3% para aumentar el sodio sérico 4-6 mEq/L en 1-2 horas 2
- Tasa inicial de infusión (ml/kg/hora) = peso corporal (kg) × tasa deseada de aumento de sodio (mmol/L/hora) 4
- Limitar la corrección a 10 mEq/L en las primeras 24 horas 2
- Monitorizar el sodio sérico cada 2-4 horas durante la corrección activa 1
Precauciones importantes
- Evitar la corrección excesivamente rápida: no más de 8-10 mmol/L en 24 horas y 18 mmol/L en 48 horas para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica 1, 2
- Pacientes con mayor riesgo de complicaciones (enfermedad hepática avanzada, alcoholismo, hiponatremia grave, desnutrición, hipopotasemia) deben tener una tasa de corrección limitada a 4-6 mEq/L por 24 horas 1
- Limitar la ingesta de líquidos desde 1 hora antes hasta 8 horas después de la administración de desmopresina 5
- Monitorizar la presión arterial durante el tratamiento, especialmente en pacientes con antecedentes de insuficiencia coronaria o enfermedad cardiovascular hipertensiva 5
Poblaciones especiales
- Las mujeres y los ancianos son más sensibles a la lesión hiponatrémica 1
- Pacientes con cirrosis tienen mayor riesgo de hiponatremia (21,6%) y mayor mortalidad 1
- Pacientes con insuficiencia cardíaca o hipertensión no controlada tienen mayor riesgo de retención de líquidos 5
Hipernatremia
La hipernatremia es menos común que la hiponatremia, pero requiere atención inmediata:
- Causas principales: deshidratación por mecanismo de sed alterado, falta de acceso al agua, diabetes insípida 3
- Tratamiento:
- Abordar la etiología subyacente
- Corregir el déficit de líquidos
- En casos graves o sintomáticos, administrar líquidos hipotónicos por vía intravenosa 3
- La tasa de corrección debe ser gradual para evitar el edema cerebral
Monitorización y seguimiento
- Seguimiento regular dentro de las 24-48 horas para pacientes ambulatorios
- Monitorización extendida durante al menos dos semanas después de la corrección 1
- Verificar el sodio sérico cada 2-4 horas durante la corrección activa 1
Errores comunes a evitar
- No corregir la hiponatremia demasiado rápido (riesgo de desmielinización osmótica)
- No ignorar la hiponatremia leve, ya que se asocia con deterioro cognitivo, alteraciones de la marcha y mayor riesgo de caídas y fracturas 2
- No tratar la hiponatremia sin identificar y abordar la causa subyacente
- No administrar desmopresina en pacientes con hiponatremia o antecedentes de hiponatremia 5