Manejo Inicial de la Insuficiencia Cardíaca Derecha
El tratamiento inicial de la insuficiencia cardíaca derecha debe incluir la administración de oxígeno, optimización del volumen intravascular (generalmente con fluidos en casos agudos), y soporte inotrópico con dobutamina (2,5-5,0 mg/kg por minuto) o milrinona (0,25-0,75 mg/kg por minuto) para mejorar la contractilidad ventricular derecha. 1
Evaluación inicial
Evaluar signos de presión auricular derecha elevada:
- Distensión venosa yugular
- Edema periférico
- Hepatomegalia
- Disfunción ventricular derecha
Determinar la causa subyacente:
- Infarto ventricular derecho
- Embolia pulmonar
- Hipertensión pulmonar
- Valvulopatía
- Insuficiencia cardíaca izquierda avanzada
Manejo farmacológico
Optimización de volumen
En insuficiencia cardíaca derecha aguda (especialmente por infarto ventricular derecho):
En insuficiencia cardíaca derecha crónica con sobrecarga de volumen:
- Diuréticos de asa (furosemida)
- Antagonistas de aldosterona (espironolactona)
- Diuréticos tiazídicos como terapia adicional 1
Soporte inotrópico y vasopresor
- Dobutamina (2,5-5,0 mg/kg por minuto) - mejora la contractilidad ventricular derecha 2, 1
- Milrinona (0,25-0,75 mg/kg por minuto) - efecto inotrópico y vasodilatador pulmonar 2, 1
- Norepinefrina (0,05-3 μg/kg por minuto) - para mantener presión arterial sistémica 2
Vasodilatadores pulmonares
Para casos con hipertensión pulmonar asociada:
- Sildenafil (20 mg tres veces al día) 2, 1
- Óxido nítrico inhalado (5-40 ppm) 2, 1
- Prostaciclina inhalada (10-50 ng/kg por minuto) 2
Monitorización y seguimiento
- Catéter arterial para monitorización de presión arterial 2
- Catéter de arteria pulmonar para guiar la terapia en casos graves 2
- Ecocardiografía transtorácica o transesofágica para evaluar la función ventricular derecha 2
- Monitorización de la función renal y electrolitos, especialmente en pacientes que reciben diuréticos 1
Consideraciones especiales
Infarto ventricular derecho
- Sospecharlo en pacientes con infarto inferior y shock 2
- Realizar ECG con derivaciones precordiales derechas (V1, V2) 2
- La administración de volumen es fundamental para mantener la precarga adecuada 2
- Evitar diuréticos y vasodilatadores que pueden causar hipotensión grave 2
Embolia pulmonar
- Considerar trombolisis o intervención mecánica en casos de embolia pulmonar masiva 2
- Soporte hemodinámico mientras se trata la causa subyacente 2
Hipertensión pulmonar
- Evitar hipoxia, acidosis e hipercapnia que aumentan la resistencia vascular pulmonar 2
- Considerar vasodilatadores pulmonares específicos 2
Precauciones y errores comunes
- Evitar sobrecarga de volumen en pacientes con ventrículo derecho dilatado, ya que puede empeorar la interdependencia ventricular 2
- No administrar diuréticos en insuficiencia cardíaca derecha aguda sin evidencia de sobrecarga de volumen 2
- Mantener la presión arterial sistémica cercana a la presión sistólica ventricular derecha para garantizar la perfusión coronaria 3
- Considerar soporte vital extracorpóreo en casos refractarios al tratamiento médico 3
El manejo de la insuficiencia cardíaca derecha requiere un enfoque específico diferente al de la insuficiencia cardíaca izquierda, con especial atención a la optimización de la precarga, reducción de la poscarga pulmonar y mejora de la contractilidad ventricular derecha.