What is the management of thyroid storm?

Diagnóstico y Manejo de la Tormenta Tiroidea

La tormenta tiroidea requiere tratamiento inmediato con un régimen estándar que incluye tionamidas (propiltiouracilo o metimazol), soluciones de yoduro (administradas 1 hora después de las tionamidas), dexametasona, betabloqueantes y cuidados de soporte para prevenir la mortalidad que puede alcanzar hasta el 30%. 1

Diagnóstico

La tormenta tiroidea es una manifestación extrema y potencialmente mortal del hipertiroidismo que requiere reconocimiento urgente. El diagnóstico es clínico y se caracteriza por:

• Fiebre
• Taquicardia desproporcionada
• Alteración del estado mental
• Síntomas gastrointestinales (vómitos/diarrea)
• Arritmias cardíacas
• Signos de insuficiencia cardíaca
• Disfunción hepática 1, 2

Criterios diagnósticos:

• Escala de puntuación de Burch-Wartofsky
• Criterios diagnósticos de la Asociación Japonesa de Tiroides 2

Diagnósticos diferenciales:

• Sobredosis de simpaticomiméticos
• Trastornos por uso de sustancias
• Abstinencia alcohólica
• Edema pulmonar agudo
• Disección aórtica
• Golpe de calor
• Síndrome serotoninérgico
• Sepsis/shock séptico 2

Manejo Terapéutico

1. Inhibición de la síntesis de hormonas tiroideas:

• Tionamidas: Administrar inmediatamente propiltiouracilo (PTU) o metimazol
  • PTU es preferible inicialmente ya que también inhibe la conversión periférica de T4 a T3 1, 3
  • En embarazadas, PTU es preferible en el primer trimestre 1
  • En caso de imposibilidad de administración oral, considerar formulaciones rectales (enema o supositorios) 4

2. Bloqueo de la liberación de hormonas tiroideas:

• Soluciones de yoduro: Administrar yoduro potásico o soluciones de yoduro sódico 1 hora después de las tionamidas para evitar que el yodo sea utilizado para la síntesis hormonal 1

3. Bloqueo de los efectos periféricos:

• Betabloqueantes: Propranolol a dosis altas es crucial para controlar los efectos adrenérgicos 1, 5
  • Precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca severa 5
  • Monitorizar posible hipoglucemia, especialmente en diabéticos 5

4. Reducción de la conversión periférica:

• Corticosteroides: Dexametasona para reducir la conversión de T4 a T3 y tratar la posible insuficiencia suprarrenal 1

5. Tratamiento de soporte:

• Oxigenoterapia
• Antipiréticos para el manejo de la fiebre
• Monitorización cardíaca
• Manejo de líquidos y electrolitos
• Posición semi-incorporada 6, 1

6. Terapias adicionales:

• Colestiramina: Para interrumpir la circulación enterohepática de las hormonas tiroideas 7, 2
• En casos refractarios al tratamiento convencional, considerar:
  • Plasmaféresis terapéutica 8
  • Tiroidectomía en circunstancias extremas 4

Monitorización y Seguimiento

• Monitorización estrecha de signos vitales y estado mental
• Pruebas seriadas de función tiroidea
• Vigilancia de complicaciones del tratamiento (hepatotoxicidad con PTU)
• En embarazadas, evaluación del estado fetal con ultrasonido, pruebas sin estrés o perfil biofísico 1

Consideraciones Especiales

• Evitar el parto durante la tormenta tiroidea a menos que sea necesario 1
• Identificar y tratar el factor desencadenante (infección, cirugía, traumatismo, estrés emocional, abandono de medicación antitiroidea, etc.) 7, 2
• En pacientes tratados con inmunoterapia (nivolumab, ipilimumab), considerar la tormenta tiroidea como posible efecto adverso 9

Advertencias y Precauciones

• La mortalidad puede alcanzar hasta el 30% si no se trata adecuadamente 1, 4
• El deterioro clínico puede ser rápido, requiriendo un enfoque multidisciplinario con especialistas en cuidados críticos y endocrinología 2
• La retirada abrupta de betabloqueantes puede provocar una exacerbación de los síntomas de hipertiroidismo, incluida la tormenta tiroidea 5
• Los betabloqueantes pueden enmascarar ciertos signos clínicos de hipertiroidismo 5