What are the antihypertensive medications of choice for uncontrolled Hypertension (HTN) and Chronic Kidney Disease (CKD)?

Antihipertensivos de Elección en HTA Mal Controlada y Enfermedad Renal Crónica

Los inhibidores del sistema renina-angiotensina (IECA o ARA-II) son los antihipertensivos de primera elección para pacientes con hipertensión mal controlada y enfermedad renal crónica, especialmente en presencia de albuminuria moderada a severa. 1

Selección del Tratamiento Inicial

Primera línea:

• Inhibidores del Sistema Renina-Angiotensina (RASi):

  • IECA (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) o ARA-II (antagonistas de los receptores de angiotensina II) son recomendados como primera línea, especialmente en:
    • Pacientes con ERC y albuminuria severa (A3) sin diabetes (recomendación fuerte, 1B) 1
    • Pacientes con ERC y albuminuria moderada (A2) sin diabetes (recomendación débil, 2C) 1
    • Pacientes con ERC y albuminuria moderada a severa (A2 y A3) con diabetes (recomendación fuerte, 1B) 1

• Consideraciones importantes para RASi:

  • Administrar la dosis máxima tolerada para lograr los beneficios demostrados 1
  • Monitorizar creatinina sérica y potasio dentro de 2-4 semanas después de iniciar o aumentar la dosis 1
  • Continuar la terapia a menos que la creatinina sérica aumente más del 30% dentro de las 4 semanas 1

Segunda línea:

• Bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos (CCB) como amlodipino (2.5-10 mg) o felodipino (2.5-10 mg) 1, 2
  • Particularmente útiles cuando existe hipotensión ortostática 2
  • Eficaces para el control de la presión arterial en ERC 2

Tercera línea:

• Diuréticos:
  • Diuréticos tiazídicos para ERC estadios 1-3
  • Diuréticos de asa (bumetanida, furosemida, torasemida) para ERC moderada a severa (TFG <30 ml/min) 1

Cuarta línea:

• Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (espironolactona, eplerenona):
  • Efectivos para la hipertensión resistente 1
  • Precaución por riesgo de hiperpotasemia, especialmente en ERC avanzada 1

Estrategias para Hipertensión Resistente

1. Optimizar dosis de RASi hasta la máxima tolerada 1

2. Añadir bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico si no está ya en el régimen 1, 2

3. Ajustar terapia diurética:

   • Considerar cambio a diurético de asa en ERC avanzada 1
   • Clortalidona puede ser efectiva incluso en ERC estadio 4 3

4. Considerar antagonista de mineralocorticoides (espironolactona 25-100 mg/día) con monitorización cuidadosa de potasio 1

Objetivos de Presión Arterial

• Meta general: <130/80 mmHg usando medición estandarizada de PA en consultorio 1
• Para pacientes con TFG <30 ml/min/1.73m²: Individualizar objetivos según tolerancia 2
• Para pacientes en diálisis: PA prediálisis <140/90 mmHg, siempre que no haya hipotensión ortostática sustancial 2

Precauciones y Monitorización

• Evitar cualquier combinación de IECA, ARA-II y inhibidores directos de renina 1

• Monitorizar regularmente:

  • Función renal y electrolitos, especialmente con RASi 1
  • Mediciones de PA ortostática en cada visita 2
  • Síntomas de hipotensión ortostática (mareos, aturdimiento, caídas) 2

• Considerar reducir dosis o discontinuar RASi en caso de:

  • Hipotensión sintomática
  • Hiperpotasemia no controlada a pesar del tratamiento médico
  • Aumento de creatinina sérica >30% dentro de 4 semanas 1

Consideraciones Especiales

• Pacientes con trasplante renal: Se recomienda un bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico o un ARA-II como agente antihipertensivo de primera línea 1

• Pacientes con hipotensión ortostática: Preferir bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos de acción prolongada, ya que tienen un efecto mínimo sobre la presión arterial ortostática 2

• Pacientes con diabetes: Usar IECA o ARA-II como primera línea, independientemente del nivel de albuminuria 1

La elección del antihipertensivo debe considerar el estadio de la ERC, la presencia de albuminuria, comorbilidades y tolerabilidad del paciente, pero los inhibidores del sistema renina-angiotensina siguen siendo la piedra angular del tratamiento en la mayoría de los casos.