Manejo de Lesiones Metastásicas Cerebrales con Sangrado
Las lesiones metastásicas cerebrales con sangrado deben observarse durante al menos 24 horas con monitorización continua, manteniendo una presión arterial sistólica entre 100-140 mmHg para prevenir la expansión del hematoma y el deterioro neurológico.
Período de Observación Recomendado
La observación debe realizarse durante un mínimo de 24 horas, período crítico en el que ocurre la mayoría de las expansiones del hematoma 1
Durante las primeras 24 horas se debe realizar monitorización continua de:
- Signos vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno)
- Estado neurológico (escala de Glasgow, déficits focales)
- Parámetros fisiológicos (temperatura corporal, glucemia) 1
Se recomienda realizar una tomografía computarizada de control dentro de las 24 horas para evaluar la expansión del hematoma 2
Metas de Presión Arterial
Fase Aguda (primeras 24 horas):
- Límite inferior: Mantener presión arterial sistólica (PAS) >100 mmHg o presión arterial media (PAM) >80 mmHg 1, 2
- Límite superior: Mantener PAS <140 mmHg para reducir el riesgo de expansión del hematoma 1
- En casos de hemorragia cerebral metastásica con signos de hipertensión intracraneal, se recomienda mantener PAS <160 mmHg 2
Durante intervenciones neuroquirúrgicas:
- Mantener PAS >100 mmHg o PAM >80 mmHg 1
- En casos de sangrado intraoperatorio difícil de controlar, se pueden tolerar valores más bajos por el tiempo más corto posible 1
Monitorización y Manejo
Monitorización:
- Preferiblemente usar línea arterial para monitorización continua de presión arterial 2
- En pacientes con riesgo de hipertensión intracraneal, considerar monitorización de presión intracraneal (PIC) 1, 2
- Calcular y mantener presión de perfusión cerebral (PPC) ≥60 mmHg cuando se disponga de monitorización de PIC (PPC = PAM - PIC) 1, 2
Manejo farmacológico:
- Usar vasopresores (efedrina, metaraminol, noradrenalina) si es necesario para mantener la presión arterial objetivo 2
- Utilizar solución salina al 0.9% para reanimación con líquidos 2
- Considerar terapia osmótica (manitol 0.25-0.5 g/kg IV) en casos de herniación cerebral 2
Manejo quirúrgico:
- Considerar descompresión quirúrgica en pacientes con:
- Desplazamiento significativo de la línea media
- Compresión del sistema ventricular con hidrocefalia obstructiva
- Hemorragia intratumoral o intracerebral masiva
- Edema cerebral masivo 1
Consideraciones Especiales
- Mantener recuento plaquetario >50,000/mm³, especialmente en casos que requieran neurocirugía 1, 2
- Mantener PT/aPTT <1.5 del control normal durante intervenciones para hemorragia potencialmente mortal o neurocirugía de emergencia 1
- Evitar hipotensión (PAS <100 mmHg) ya que aumenta significativamente la mortalidad y empeora los resultados neurológicos 2
- Evitar hipocapnia prolongada para tratar la hipertensión intracraneal 2
- Las metástasis cerebrales hemorrágicas pueden presentar un curso más lento y crónico en algunos casos, lo que puede dificultar el diagnóstico diferencial 3, 4, 5
La tasa de recurrencia local después de la resección de una metástasis hemorrágica parece ser mejor, probablemente debido a una resección "en bloque" más fácil gracias al hematoma 3. Sin embargo, la literatura actual sobre el manejo neuroquirúrgico del sangrado agudo en metástasis cerebrales es escasa y el nivel de evidencia sigue siendo bajo 3.