Medicamentos que elevan el fósforo sérico
Los medicamentos que más comúnmente elevan el fósforo sérico incluyen los esteroles activos de vitamina D (calcitriol, alfacalcidol, doxercalciferol y paricalcitol), laxantes y enemas que contienen fosfato, y suplementos de fosfato utilizados para tratar la hipofosfatemia.
Vitamina D y sus análogos
Los esteroles activos de vitamina D son una causa importante de elevación del fósforo sérico:
- Calcitriol y alfacalcidol: Aumentan significativamente la absorción intestinal de fósforo, elevando los niveles séricos 1
- Doxercalciferol y paricalcitol: También elevan el fósforo sérico, aunque algunos estudios sugieren que podrían tener un efecto menos pronunciado que el calcitriol 1
En ensayos clínicos controlados con placebo, todos estos análogos de vitamina D mostraron incrementos en los niveles séricos de fósforo durante el tratamiento 1. Por esta razón, las guías K/DOQI recomiendan no iniciar o continuar el tratamiento con vitamina D si los niveles de fósforo sérico exceden 6.5 mg/dL 1.
Laxantes y enemas con fosfato
Los productos que contienen fosfato utilizados para el tratamiento del estreñimiento pueden causar hiperfosfatemia severa, especialmente en pacientes con función renal comprometida:
- Enemas de fosfato de sodio: Pueden elevar significativamente los niveles de fósforo sérico, como se documentó en un caso donde un paciente en diálisis peritoneal recibió este tipo de enema y desarrolló hiperfosfatemia (10 mg/dL) 1
- Laxantes con fosfato: Pueden causar hiperfosfatemia grave, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipopotasemia y acidosis metabólica en pacientes con insuficiencia renal 2
Suplementos de fosfato
Los suplementos de fosfato utilizados para tratar la hipofosfatemia elevan directamente los niveles séricos de fósforo:
- Fosfato oral: Administrado para corregir la hipofosfatemia, puede elevar el fósforo sérico a niveles normales o incluso causar hiperfosfatemia si se administra en exceso 3
- Fosfato intravenoso: Utilizado en casos de hipofosfatemia severa, puede elevar rápidamente los niveles séricos de fósforo 4
Consideraciones especiales
Pacientes con enfermedad renal crónica
Los pacientes con ERC tienen un riesgo particularmente alto de hiperfosfatemia cuando toman estos medicamentos:
- La función renal reducida limita la excreción de fósforo
- Los niveles elevados de fósforo aumentan significativamente el riesgo de mortalidad en pacientes con ERC 5
- Un nivel de fósforo sérico >6.5 mg/dL se asocia con un riesgo relativo de muerte de 1.27 en comparación con niveles normales 5
Fuentes ocultas de fósforo
Algunos medicamentos contienen fósforo como excipiente, lo que puede contribuir a la carga total de fósforo:
- Hasta el 100% del fósforo inorgánico en medicamentos y alimentos procesados puede ser absorbido, en comparación con solo 40-60% del fósforo orgánico de fuentes animales 6
- Los medicamentos rara vez se consideran como fuentes potenciales de fósforo, aunque pueden contribuir significativamente a la carga total 7
Precauciones y monitorización
Para pacientes que reciben medicamentos que elevan el fósforo:
- Monitorizar los niveles séricos de calcio y fósforo al menos mensualmente durante los primeros 3 meses de tratamiento con análogos de vitamina D, y cada 3 meses posteriormente 1
- Evitar completamente los laxantes y enemas con fosfato en pacientes con disfunción renal moderada a severa 2
- Considerar la suspensión temporal de los análogos de vitamina D si los niveles de fósforo sérico superan 4.6 mg/dL 1
Algoritmo para el manejo de medicamentos que elevan el fósforo
Identificar pacientes de alto riesgo:
- Pacientes con ERC estadios 3-5
- Pacientes en diálisis
- Pacientes con hiperfosfatemia preexistente
Antes de prescribir medicamentos que contienen o elevan el fósforo:
- Verificar la función renal
- Medir los niveles basales de fósforo sérico
- Evaluar el uso concomitante de quelantes de fósforo
Durante el tratamiento:
- Monitorizar los niveles de fósforo regularmente
- Ajustar la dosis o suspender el medicamento si el fósforo sérico excede 4.6 mg/dL (en ERC) o 6.5 mg/dL (límite absoluto) 1
- Considerar aumentar la dosis de quelantes de fósforo si es necesario continuar el tratamiento