How is hyperphosphatemia classified and treated?

Clasificación y Tratamiento de la Hiperfosfatemia

La hiperfosfatemia se clasifica según los niveles de fósforo sérico y la etapa de enfermedad renal crónica (ERC), con objetivos terapéuticos específicos para cada estadio: en ERC G3-G4 mantener fósforo entre 2,7-4,6 mg/dL y en ERC G5/G5D entre 3,5-5 mg/dL. 1

Clasificación de la Hiperfosfatemia

La hiperfosfatemia se clasifica según los niveles séricos de fósforo y la etapa de la enfermedad renal crónica:

1. Según niveles séricos:

   • Normal: 2,7-4,6 mg/dL (0,87-1,48 mmol/L)
   • Leve: 5-7,0 mg/dL
   • Moderada: 7,0-9,0 mg/dL
   • Severa: >9,0 mg/dL
   • Potencialmente mortal: >14,0 mg/dL 2

2. Según etapa de ERC:

   • ERC G3a-G4: Valores normales: 2,7-4,6 mg/dL (0,87-1,48 mmol/L) 1
   • ERC G5/G5D: Valores objetivo: 3,5-5 mg/dL (1,13-1,78 mmol/L) 1

Causas de Hiperfosfatemia

La hiperfosfatemia puede ser causada por:

1. Disminución de la excreción renal: Principal causa en ERC avanzada 3
2. Carga aguda de fosfato: Por administración exógena
3. Aumento de la reabsorción renal de fosfato: Causas hormonales
4. Redistribución del fosfato intracelular: Lisis celular, rabdomiólisis

Evaluación y Monitorización

Frecuencia de monitorización recomendada 1:

• ERC G3a-G3b: Calcio y fósforo cada 6-12 meses
• ERC G4: Calcio y fósforo cada 3-6 meses; PTH cada 6-12 meses
• ERC G5/G5D: Calcio y fósforo cada 1-3 meses; PTH cada 3-6 meses

Evaluación complementaria:

• Medición de fosfatasa alcalina cada 12 meses (más frecuente si PTH elevada)
• Evaluación de calcificación vascular mediante radiografía abdominal lateral o ecocardiograma 1

Tratamiento de la Hiperfosfatemia

1. Restricción Dietética de Fósforo

• Limitar la ingesta dietética de fósforo a 800-1.000 mg/día 4
• Considerar la fuente de fósforo (animal, vegetal, aditivos) al hacer recomendaciones dietéticas 1
• La restricción dietética sola generalmente no es suficiente para controlar los niveles de fósforo 3

2. Quelantes de Fósforo

Las decisiones sobre el tratamiento quelante deben basarse en niveles de fósforo persistentemente elevados 1:

Tipos de quelantes:

a) Quelantes con calcio:

• Acetato de calcio: Eficaz para reducir el fósforo sérico 5
• Dosis: La dosis diaria promedio oscila entre 1,2-2,3 g de calcio elemental 3
• Precaución: Limitar la dosis para evitar hipercalcemia y calcificación vascular 1
• El calcio elemental total no debe exceder 1.500 mg/día 4
• Evitar si calcio sérico >10,2 mg/dL, PTH <150 pg/mL o calcificaciones vasculares severas 4

b) Quelantes sin calcio:

• Sevelamer: No se acumula sistémicamente y tiene efectos pleiotrópicos que pueden impactar en la enfermedad cardiovascular 6, 3

• Dosis: La dosis diaria promedio al final del tratamiento es de 4,9-6,5 g 6

• Reduce significativamente el fósforo sérico en aproximadamente 2 mg/dL 6

• Carbonato de lantano: Eficaz para reducir el fósforo sérico 7, 3

• Excreción biliar, efectos a largo plazo del depósito tisular parecen clínicamente irrelevantes 7

• Sales de magnesio: Eficaces pero con excreción urinaria 3

c) Quelantes con base de hierro:

• Capacidad potente para unirse al fosfato 7
• Disponibles con y sin absorción sistémica significativa del componente de hierro

3. Aumento de la Eliminación Dialítica de Fosfato

• En pacientes con ERC G5D, aumentar la eliminación dialítica de fosfato para el tratamiento de la hiperfosfatemia persistente 1
• Optimizar la adecuación de la diálisis asegurando una eliminación adecuada de toxinas urémicas 4
• Considerar aumentar la frecuencia o duración de la diálisis si los síntomas persisten 4

4. Manejo de la Hormona Paratiroidea (PTH)

• La hiperfosfatemia contribuye al hiperparatiroidismo secundario 1, 8

• Niveles objetivo de PTH varían según la etapa de ERC 4:

  • ERC G3: <70 pg/mL
  • ERC G4: <110 pg/mL
  • ERC G5 (no diálisis): <300 pg/mL
  • ERC G5D: 150-600 pg/mL (2-9× límite superior normal)

• Para PTH moderadamente elevada (300-500 pg/mL), iniciar terapia con vitamina D si calcio <9,5 mg/dL y fósforo <4,6 mg/dL 4

• Considerar paratiroidectomía cuando los niveles de PTH superan persistentemente los 500 pg/mL a pesar del tratamiento médico 4

Consideraciones Especiales y Complicaciones

• La hiperfosfatemia crónica se asocia con mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular 1, 9
• Contribuye a calcificación vascular y de tejidos blandos, especialmente cuando el producto calcio-fósforo es elevado 1, 9
• El producto calcio-fósforo debe mantenerse <55 mg²/dL² 9
• Evitar el uso a largo plazo de quelantes de fosfato que contienen aluminio para prevenir la intoxicación por aluminio 1

Algoritmo de Tratamiento

1. Evaluación inicial: Determinar niveles de fósforo, calcio y PTH

2. Si fósforo elevado:

   • Iniciar restricción dietética de fósforo (800-1.000 mg/día)
   • Monitorizar fósforo sérico mensualmente

3. Si persiste la hiperfosfatemia:

   • Iniciar quelantes de fósforo con las comidas
   • Comenzar con dosis bajas de quelantes con base de calcio (<1 g de calcio elemental/día)
   • Si no se logra control, añadir o cambiar a quelantes sin calcio (sevelamer o lantano)

4. Para pacientes en diálisis:

   • Optimizar la eliminación de fósforo durante la diálisis
   • Mantener concentración de calcio en el dializado entre 1,25-1,50 mmol/L

5. Manejo de PTH elevada:

   • Si PTH >300 pg/mL, evaluar vitamina D, calcio y fósforo
   • Considerar análogos de vitamina D si calcio <9,5 mg/dL y fósforo <4,6 mg/dL
   • Considerar calcimiméticos para PTH >500 pg/mL
   • Evaluar paratiroidectomía si falla el tratamiento médico

El manejo adecuado de la hiperfosfatemia requiere un enfoque integral que considere los niveles de fósforo, calcio y PTH en conjunto, con objetivos terapéuticos específicos según la etapa de ERC del paciente.