How to manage worsening arterial occlusive disease?

Manejo de la Enfermedad Arterial Oclusiva Reagudizada

En pacientes con enfermedad arterial oclusiva que se reagudiza, se recomienda la revascularización inmediata junto con anticoagulación sistémica con heparina no fraccionada, a menos que esté contraindicada. 1

Evaluación inicial y diagnóstico

La reagudización de la enfermedad arterial oclusiva se caracteriza por:

• Signos clínicos de las "5 P": dolor (pain), palidez (pallor), ausencia de pulso (pulselessness), parestesias (paresthesias) y parálisis (paralysis). Algunos añaden una sexta "P": polar (frío) 1
• Inicio súbito o empeoramiento repentino de los síntomas
• Pulsos disminuidos o ausentes en la extremidad afectada

Pruebas diagnósticas prioritarias:

• AngioTC: método rápido que revela la naturaleza exacta y nivel de trombosis y placa aterosclerótica subyacente 1
• Alternativas: AngioRM (cuando el tiempo lo permite), índice tobillo-brazo (ITB) y ecografía Doppler (en pacientes no aptos para AngioTC) 1

Tratamiento inmediato

1. Anticoagulación sistémica:

   • Administrar heparina no fraccionada intravenosa inmediatamente al diagnóstico 1
   • Objetivo: limitar la propagación del trombo existente y la embolización distal

2. Evaluación para revascularización:

   • Todos los pacientes con isquemia arterial aguda deben ser evaluados para revascularización 1
   • La revascularización debe realizarse lo antes posible en casos de isquemia crítica de miembros 1

3. Opciones de revascularización:

   • Endovascular: considerar como primera línea, especialmente en pacientes con mayor riesgo quirúrgico 1

     • Trombolisis dirigida por catéter
     • Trombectomía mecánica

   • Quirúrgica:

     • Bypass infrainguinal (preferible con venas autólogas) 1
     • Embolectomía con catéter
     • Bypass

Tratamiento antitrombótico a largo plazo

1. Terapia antiagregante:

   • Rivaroxaban (2,5 mg dos veces al día) más aspirina (100 mg/día) debe considerarse para pacientes con enfermedad arterial periférica y alto riesgo isquémico, y riesgo de sangrado no alto 1
   • Esta combinación también debe considerarse después de la revascularización de miembros inferiores 1

2. Antiagregación simple:

   • Aspirina (75-100 mg/día) o clopidogrel (75 mg/día) como alternativa 2, 3

Seguimiento

• Se recomienda seguimiento regular, al menos una vez al año, evaluando el estado clínico y funcional, adherencia a la medicación, síntomas en las extremidades y factores de riesgo cardiovascular 1
• Evaluación con ecografía Doppler según sea necesario 1
• Tras la revascularización en pacientes con isquemia crítica, se recomienda seguimiento regular 1

Consideraciones especiales

• En pacientes con isquemia prolongada y síntomas regionales densos, puede ser apropiada la amputación concurrente con revascularización 1
• La terapia de presión negativa para heridas (NPWT) es una opción efectiva para reducir la incomodidad del paciente y facilitar el cierre de incisiones 1
• En enfermedad vascular multinivel, se recomienda eliminar las obstrucciones de entrada cuando se tratan lesiones distales 1

Prevención secundaria

• Control de factores de riesgo modificables: hipertensión, dislipidemia, diabetes, obesidad, apnea obstructiva del sueño
• Cese del tabaquismo
• Implementación de dieta basada en plantas
• Actividad física regular 1

Advertencias y precauciones

• La isquemia aguda de miembros es una emergencia vascular que requiere diagnóstico y manejo rápidos
• El retraso en la revascularización puede llevar a pérdida de extremidades
• La evaluación de la causa subyacente es crucial para implementar terapias que prevengan eventos recurrentes, pero no debe retrasar la revascularización 1
• Los pacientes con riesgo de sangrado alto deben ser evaluados cuidadosamente antes de iniciar terapia antitrombótica combinada