Manejo de Paciente Diabética con Enfermedad Arterial Oclusiva Crónica en Progresión Aguda
El manejo de una paciente diabética mal controlada con enfermedad arterial oclusiva crónica que progresa en forma aguda requiere intervención urgente con revascularización temprana para prevenir la pérdida de la extremidad, sin retrasar el procedimiento para evaluaciones cardíacas prolongadas. 1
Evaluación Inicial
Evaluación Vascular
- Realizar evaluación rápida del estado vascular:
Evaluación Metabólica
- Medir glucemia al ingreso y monitorizar frecuentemente 2
- Evaluar el control glucémico a largo plazo (HbA1c)
- Evaluar función renal (especialmente importante antes de estudios con contraste) 2
Manejo Agudo
Control Glucémico
- Mantener glucemia <11.0 mmol/L (<200 mg/dL) evitando hipoglucemia 2
- En pacientes críticos, considerar infusión continua de insulina intravenosa 2
- Suspender metformina si se realizarán estudios con contraste y la función renal está deteriorada 1
Evaluación de Isquemia Crítica
- Determinar la severidad de la isquemia utilizando herramientas validadas como la clasificación WIfI (Wound, Ischemia, foot Infection) 1
- Evaluar factores que aumentan el riesgo de pérdida de extremidad 2:
- Diabetes
- Insuficiencia renal severa
- Infección (celulitis, osteomielitis)
- Lesiones cutáneas o traumáticas
Estudios de Imagen Vascular
- Proceder con angiografía por TC o RM cuando se considera revascularización 1
- Para lesiones por debajo de la rodilla, realizar angiografía con visualización del pie 1
Intervención Terapéutica
Revascularización
- Priorizar la revascularización temprana sobre el tratamiento antibiótico prolongado en caso de pie isquémico infectado 1
- Considerar bypass quirúrgico con vena safena como conducto para pacientes con enfermedad extensa 3
- Reservar intervenciones endovasculares para pacientes con enfermedad proximal y estenosis de segmentos cortos 3
Manejo Farmacológico
- Antiagregación plaquetaria: considerar inhibidores plaquetarios más potentes que clopidogrel en pacientes diabéticos 2
- En pacientes con LEAD crónica sintomática sin alto riesgo de sangrado, considerar combinación de rivaroxabán en dosis baja (2.5 mg BID) y aspirina (100 mg diario) 1
- Continuar la terapia médica dirigida por guías para insuficiencia cardíaca si está presente, excepto en casos de inestabilidad hemodinámica 1
Tratamiento de Infección
- Administrar antibióticos sistémicos si hay úlceras cutáneas e infección de la extremidad 2
Manejo a Largo Plazo
Control de Factores de Riesgo
- Cesación tabáquica: implementar intervenciones coordinadas que incluyan enfoques no farmacológicos y farmacológicos 2
- Control glucémico: mantener HbA1c <7% para reducir complicaciones microvasculares 2
- Control de presión arterial: mantener <140/85-90 mmHg 2
- Control de dislipidemia: administración preferencial de estatinas 2
Seguimiento
- Vigilancia vascular continua 2
- Instrucciones escritas para auto-vigilancia 2
- Educación sobre cuidado adecuado de los pies y la importancia del monitoreo diario 2
Consideraciones Especiales
Pacientes con Enfermedad Renal Crónica
- Evaluar la función renal mediante TFGe para fines pronósticos y para identificar pacientes en riesgo de nefropatía inducida por contraste 2
- Tomar medidas para prevenir la nefropatía inducida por contraste, siendo la hidratación adecuada el enfoque principal 2
Pacientes Ancianos
- En pacientes con múltiples comorbilidades o deterioro funcional significativo, considerar objetivos glucémicos menos intensivos para evitar hipoglucemia 2
- Evaluar riesgo/beneficio de procedimientos invasivos considerando la esperanza de vida y calidad de vida 2
Advertencias y Precauciones
- La diabetes es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de insuficiencia renal aguda en el período perioperatorio 2
- Los pacientes diabéticos con enfermedad arterial periférica tienen mayor riesgo de eventos adversos cardiovasculares 4
- No retrasar la revascularización para evaluaciones cardíacas prolongadas en casos de isquemia crítica 1
El manejo oportuno y multidisciplinario es fundamental para mejorar los resultados en estos pacientes complejos, con énfasis en la revascularización temprana para salvar la extremidad y el control metabólico para prevenir complicaciones adicionales.