What are the alternative antibiotics for a patient with a penicillin allergy?

Alternativas de antibióticos para pacientes con alergia a penicilina

Para pacientes con alergia a penicilina, las alternativas antibióticas recomendadas incluyen vancomicina como primera línea, seguida por clindamicina, fluoroquinolonas, doxiciclina, aztreonam y, en muchos casos, ciertas cefalosporinas con cadenas laterales diferentes a las penicilinas. 1

Evaluación de la alergia a penicilina

Antes de seleccionar una alternativa antibiótica, es importante considerar que:

• Más del 90% de los pacientes que reportan alergia a penicilina no tienen una verdadera alergia IgE mediada cuando son evaluados 2
• La alergia a penicilina mediada por IgE disminuye con el tiempo, con 80% de pacientes volviéndose tolerantes después de una década 2

Clasificación del riesgo de alergia:

1. Bajo riesgo:

   • Síntomas gastrointestinales aislados
   • Solo antecedentes familiares de alergia
   • Prurito sin erupción
   • Reacciones desconocidas ocurridas hace más de 10 años

2. Riesgo moderado:

   • Urticaria o erupciones pruriginosas
   • Reacciones con características de mediación por IgE

3. Alto riesgo:

   • Anafilaxia previa
   • Pruebas cutáneas positivas para penicilina
   • Reacciones recurrentes a penicilina
   • Hipersensibilidad a múltiples antibióticos β-lactámicos

Alternativas antibióticas específicas

1. Vancomicina

• Indicación principal: Primera línea para pacientes con alergia severa a penicilina 1
• Dosificación: 30 mg/kg IV infundido durante 120 minutos
• Ventajas: Efectiva contra MRSA y la mayoría de organismos Gram-positivos

2. Clindamicina

• Dosificación: 900 mg IV en infusión lenta
• Ventajas: Buena penetración ósea y cobertura contra muchos organismos Gram-positivos
• Limitaciones: Resistencia creciente entre estafilococos y cobertura limitada contra Gram-negativos 1

3. Fluoroquinolonas

• Dosificación: 400 mg IV cada 12 horas o 500-750 mg VO cada 12 horas
• Ventajas: Buena biodisponibilidad y penetración ósea
• Limitaciones: Tasas crecientes de resistencia y riesgo de tendinopatía 1

4. Doxiciclina

• Dosificación: 100 mg cada 12 horas el primer día, seguido de 100 mg/día como dosis de mantenimiento 3
• Ventajas: Opción oral efectiva para infecciones no complicadas

5. Aztreonam

• Dosificación: 2g IV cada 8 horas
• Ventajas: Seguro para pacientes alérgicos a la mayoría de cefalosporinas
• Limitaciones: Debe evitarse en pacientes con alergia a ceftazidima o cefiderocol debido a cadenas laterales similares 1

Uso de cefalosporinas en pacientes alérgicos a penicilina

Contrario a la creencia común, la reactividad cruzada entre penicilinas y cefalosporinas es mucho menor de lo que se pensaba anteriormente:

• La reactividad cruzada general es aproximadamente 1%, no el 10% como se creía 4
• Las cefalosporinas de tercera y cuarta generación tienen un riesgo insignificante de reactividad cruzada 4

Tasas de reactividad cruzada por generación:

• Primera generación: OR 4.8 (IC 3.7-6.2) 4
• Segunda generación: OR 1.1 (IC 0.6-2.1) - prácticamente insignificante 4
• Tercera y cuarta generación: Riesgo negligible 4

Consideraciones sobre cadenas laterales:

• La reactividad cruzada depende principalmente de similitudes en la cadena lateral R1 4
• Cefalosporinas con cadenas laterales diferentes a la penicilina causante pueden usarse con seguridad 5

Algoritmo de selección de antibióticos para pacientes con alergia a penicilina

1. Evaluar la historia de alergia:

   • Si es de bajo riesgo: Considerar desafío directo con amoxicilina o cefalosporina
   • Si es de riesgo moderado: Realizar pruebas cutáneas de penicilina si están disponibles
   • Si es de alto riesgo: Evitar β-lactámicos y usar alternativas

2. Selección de antibióticos según severidad de la alergia:

   • Alergia severa confirmada: Vancomicina, clindamicina, fluoroquinolonas, doxiciclina
   • Alergia no severa o no confirmada: Cefalosporinas de tercera o cuarta generación con cadenas laterales diferentes

3. Para infecciones específicas:

   • Infecciones por Gram-positivos: Vancomicina o clindamicina
   • Infecciones por Gram-negativos: Fluoroquinolonas o aztreonam
   • Infecciones mixtas: Combinaciones apropiadas o carbapenems (con precaución)

Advertencias importantes

• El uso indiscriminado de antibióticos de amplio espectro como alternativa a las penicilinas aumenta el riesgo de resistencia antimicrobiana, incluyendo MRSA y Enterococcus resistente a vancomicina 2
• También aumenta el riesgo de infección por Clostridioides difficile 2
• La evaluación adecuada de la alergia a penicilina antes de decidir no usar penicilinas u otros antibióticos β-lactámicos es una herramienta importante para la administración antimicrobiana 2