Fisiopatologia da Síndrome de Guillain-Barré
Introdução à Fisiopatologia
A Síndrome de Guillain-Barré (SGB) é uma doença autoimune desencadeada por uma resposta imunológica aberrante a infecções prévias, resultando em danos aos nervos periféricos, embora sua patogênese não seja completamente compreendida. 1, 2 Esta resposta imune anormal é direcionada contra componentes dos nervos periféricos, particularmente contra os gangliosídeos que estão presentes em alta densidade no axolema e em outros componentes dos nervos periféricos.
Mecanismos Imunológicos Fundamentais
Mimetismo Molecular
- O principal mecanismo fisiopatológico da SGB é o mimetismo molecular, onde patógenos compartilham epítopos homólogos com componentes dos nervos periféricos 3
- A resposta imune inicialmente dirigida contra o patógeno passa a reagir cruzadamente com estruturas nervosas, causando dano neural
- O Campylobacter jejuni é o gatilho infeccioso mais frequentemente identificado mundialmente, presente em aproximadamente dois terços dos pacientes nas 4-6 semanas que precedem o início dos sintomas 2
Alvos Moleculares
- Na forma axonal (AMAN - Neuropatia Axonal Motora Aguda), os alvos moleculares são principalmente os gangliosídeos GM1, GM1b, GD1a e GalNAc-GD1a expressos no axolema motor 3
- Na forma desmielinizante (AIDP - Polineuropatia Desmielinizante Inflamatória Aguda), as reações do sistema imunológico são contra epítopos-alvo nas células de Schwann ou na mielina, resultando em desmielinização 3
- Na Síndrome de Miller Fisher, os anticorpos anti-GQ1b são encontrados em até 90% dos casos 2
Processo Inflamatório
- A ativação do complemento é um componente crítico da lesão neural na SGB
- Infiltração de macrófagos nas bainhas de mielina e nos axônios
- Edema dos nervos periféricos e raízes nervosas
- Desmielinização segmentar (na AIDP) ou degeneração axonal (na AMAN/AMSAN)
Subtipos Fisiopatológicos
Polineuropatia Desmielinizante Inflamatória Aguda (AIDP)
- Forma mais comum na Europa e América do Norte 3
- Caracterizada por desmielinização segmentar dos nervos periféricos
- Mediada principalmente por células T e macrófagos
- Alvos moleculares específicos ainda não foram completamente identificados
- Apresenta velocidades de condução nervosa reduzidas e bloqueios de condução nos estudos eletrofisiológicos
Neuropatia Axonal Motora Aguda (AMAN)
- Mais frequente no leste asiático (China e Japão) 3
- Caracterizada por degeneração axonal primária sem desmielinização significativa
- Mediada principalmente por anticorpos anti-gangliosídeos (GM1, GD1a)
- Apresenta amplitude reduzida dos potenciais de ação muscular compostos com velocidades de condução relativamente preservadas
Neuropatia Axonal Sensitivo-Motora Aguda (AMSAN)
- Variante mais grave com envolvimento tanto motor quanto sensitivo
- Degeneração axonal afetando fibras motoras e sensitivas
- Padrão eletrofisiológico semelhante ao AMAN, mas com envolvimento adicional dos potenciais de ação sensitivos
Síndrome de Miller Fisher
- Caracterizada pela tríade: oftalmoplegia, ataxia e arreflexia 4
- Forte associação com anticorpos anti-GQ1b (presentes em até 90% dos casos) 2
- Afeta predominantemente os nervos cranianos, particularmente os oculomotores
Correlação Clínico-Patológica
Progressão da Doença
- A progressão rápida dos sintomas reflete o ataque imunológico agudo aos nervos periféricos
- A maioria dos pacientes atinge o pico de incapacidade dentro de 2 semanas 1
- A fase de plateau pode durar de dias a semanas ou meses, seguida por recuperação gradual
Manifestações Autonômicas
- O envolvimento do sistema nervoso autônomo resulta em arritmias cardíacas e instabilidade da pressão arterial 1
- A disfunção autonômica contribui significativamente para a mortalidade (estimada em 3-10% mesmo com os melhores cuidados médicos disponíveis) 1
- Outros sintomas autonômicos incluem disfunção pupilar e alterações do controle vesical e intestinal 2
Dor e Fadiga
- A dor, frequentemente severa e precedendo a fraqueza, é um sintoma comum na SGB 2
- Mecanismos fisiopatológicos da dor incluem inflamação neural, ativação nociceptiva anormal e sensibilização central
- A fadiga persistente pode estar relacionada a danos axonais residuais e alterações na excitabilidade neural
Gatilhos e Fatores de Risco
Infecções Precedentes
- Campylobacter jejuni: mais frequentemente associado, especialmente com a forma AMAN 2, 3
- Citomegalovírus: associado principalmente com a forma AIDP
- Vírus Epstein-Barr: pode desencadear várias formas de SGB
- Mycoplasma pneumoniae: outro patógeno frequentemente identificado 3
- Vírus Zika: associado a surtos de SGB na Polinésia Francesa (2013) e América Latina/Caribe (2015-2016) 1
Associação com Vacinas
- Raramente associada a vacinas, com a vacina contra gripe suína de 1976 mostrando um risco aumentado de 7,3 vezes 2
- Vacinas subsequentes contra influenza mostraram apenas aproximadamente um caso adicional de SGB por milhão de vacinações 2
Evolução e Prognóstico
- Doença tipicamente monofásica, embora alguns pacientes possam deteriorar após estabilização inicial ou melhora com terapia (flutuação relacionada ao tratamento) 1
- Recidivas da SGB podem ocorrer em 2-5% dos pacientes 1, 2
- Cerca de 60-80% dos pacientes conseguem andar independentemente 6 meses após o início da doença, com ou sem tratamento 1, 2
- A melhora clínica é geralmente mais extensa no primeiro ano após o início da doença e pode continuar por mais de 3-5 anos 1, 2
Considerações Especiais
Variantes Clínicas e Sobreposições
- Aproximadamente 5% dos pacientes inicialmente diagnosticados com SGB acabam desenvolvendo polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica com início agudo (A-CIDP) 5, 6
- Existe uma forma clínica que se sobrepõe entre SGB e polineuropatia desmielinizante crônica relacionada a anticorpos contra neurofisina e contactina 4
Biomarcadores em Desenvolvimento
- Anticorpos anti-gangliosídeos têm valor diagnóstico limitado na SGB típica, mas são úteis na Síndrome de Miller Fisher 2
- Anticorpos nodo-paranodais devem ser testados quando se suspeita de nodopatia autoimune 6
- O papel potencial de biomarcadores em fluidos está sob escrutínio contínuo para monitorar a atividade da doença e a resposta ao tratamento 7
Conclusão Fisiopatológica
A Síndrome de Guillain-Barré representa um espectro de neuropatias imunomediadas agudas com mecanismos fisiopatológicos diversos, mas compartilhando o denominador comum de uma resposta imune aberrante desencadeada principalmente por infecções. A compreensão desses mecanismos tem implicações diretas para o diagnóstico, tratamento e desenvolvimento de novas terapias para esta condição potencialmente devastadora, mas tratável.