Médicaments pour la nébulisation: indications et contre-indications
Les médicaments pour nébulisation sont indiqués principalement lorsque des doses élevées de médicaments sont nécessaires, quand la coordination respiratoire est difficile, ou lorsque les inhalateurs manuels se sont avérés inefficaces dans les maladies pulmonaires chroniques. 1
Classes de médicaments pour nébulisation
1. Bronchodilatateurs
β-agonistes:
- Salbutamol (Ventolin): 2,5-5 mg pour adultes, 0,15 mg/kg pour enfants
- Terbutaline (Bricanyl): 5-10 mg pour adultes, 0,3 mg/kg pour enfants
- Indications: Asthme aigu sévère, exacerbations de BPCO, asthme chronique persistant (stade 4 ou plus)
- Contre-indications: Hypersensibilité connue, précaution en cas de troubles cardiaques
- Posologie typique: 2,5 mg de salbutamol ou 5 mg de terbutaline pour l'asthme chronique 1
Anticholinergiques:
2. Corticostéroïdes
- Budésonide (Pulmicort):
- Indications: Asthme cortico-dépendant, dysplasie bronchopulmonaire
- Contre-indications: Hypersensibilité, infections fongiques non traitées
- Posologie: Jusqu'à 1 mg deux fois par jour dans l'asthme persistant sévère 2, 3
- Précautions: Surveillance de la croissance chez les enfants, risque de candidose orale 2
3. Antibiotiques
- Colistine, Gentamicine:
4. Autres médicaments
- rhDNase: Pour la mucoviscidose 1
- Pentamidine: Pour la pneumonie à Pneumocystis carinii chez les patients VIH+ 1
- Lidocaïne: Pour soulager la toux en soins palliatifs, 20-160 mg 4
- Opioïdes: Pour la dyspnée en fin de vie (hydromorphone 1-2 mg, fentanyl 25-50 μg) 4
- Sulfate de magnésium: Pour l'asthme aigu, 125-250 mg toutes les 20 minutes (max 4 doses) 4
- Ribavirine: Pour la bronchiolite sévère, 20 mg/ml pendant 12-18h/jour sur 3-7 jours 1
Indications spécifiques par pathologie
Asthme aigu sévère
Adultes:
Enfants:
- Signes de gravité: Incapacité à parler/s'alimenter, respiration >50/min, pouls >140/min
- Traitement: Oxygène humidifié à haut débit + bronchodilatateur nébulisé
- La nébulisation continue de salbutamol (10 mg/heure) est plus efficace que la nébulisation intermittente 5
BPCO
- Traitement combiné (β-agoniste + ipratropium 500 μg) toutes les 4-6 heures
- Utiliser l'air (pas l'oxygène) comme gaz vecteur chez les patients avec rétention de CO2 1, 2
Asthme chronique persistant
- Réserver aux patients au stade 4 ou plus des directives BTS
- Évaluer l'efficacité: Essai à domicile avec mesure du DEP pendant 2 semaines
- Une augmentation ≥15% du DEP de base indique un bénéfice 1, 2
Bronchiolite
- Ribavirine nébulisée pour nourrissons à haut risque ou maladie sévère
- Peu de preuves d'efficacité pour réduire la durée d'hospitalisation 1
Considérations techniques importantes
Système de nébulisation
- Source de gaz: Compresseur électrique ou air comprimé (6-8 L/min)
- Volume de liquide: 2,0-4,5 ml dans la chambre du nébuliseur
- Durée: 10 minutes suffisent pour les bronchodilatateurs 1
Embouts buccaux vs masques
- Masques: Pour patients gravement malades, bébés et jeunes enfants
- Embouts buccaux: Pour corticostéroïdes (prévenir dépôt facial), antibiotiques (permettre filtration), anticholinergiques (éviter complications oculaires) 1, 2
Précautions et entretien
- Rincer la bouche après nébulisation de stéroïdes et antibiotiques
- Nettoyer les nébuliseurs après chaque utilisation
- Remplacer les nébuliseurs jetables tous les trois mois 1, 2
Points importants à retenir
- La nébulisation continue peut être plus efficace que la nébulisation intermittente dans l'asthme sévère 6, 5
- Les inhalateurs avec chambre d'inhalation peuvent être aussi efficaces que les nébuliseurs pour de nombreux patients 1, 2
- La taille des particules (1-5 μm) est cruciale pour atteindre les voies respiratoires inférieures 7
- Les nébuliseurs à maille sont les plus efficaces, compacts et silencieux 7
L'utilisation de médicaments nébulisés doit être réévaluée régulièrement, avec transition vers des inhalateurs portatifs dès que l'état du patient le permet, tout en surveillant attentivement les effets indésirables potentiels.