What are the indications for dose adjustment of apixaban?

Indicaciones de Ajuste de dosis apixaban

La dosis de apixaban debe reducirse a 2,5 mg dos veces al día cuando el paciente presenta al menos dos de las siguientes características: edad ≥80 años, peso corporal ≤60 kg, o creatinina sérica ≥1,5 mg/dL. 1, 2

Criterios específicos para ajuste de dosis

Ajuste por características del paciente

• Dosis estándar: 5 mg dos veces al día para la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular no valvular
• Dosis reducida (2,5 mg dos veces al día) cuando se cumplen al menos DOS de los siguientes criterios:
  • Edad ≥80 años
  • Peso corporal ≤60 kg
  • Creatinina sérica ≥1,5 mg/dL (133 μmol/L)

Ajuste por función renal

• Insuficiencia renal leve a moderada (CrCl 30-50 mL/min): No requiere ajuste de dosis a menos que cumpla con dos de los criterios anteriores 1
• Insuficiencia renal grave (CrCl 15-29 mL/min): Usar con precaución, aunque las guías más recientes sugieren que puede usarse la dosis de 2,5 mg dos veces al día 1
• Enfermedad renal terminal o diálisis: La evidencia es limitada, pero las guías AHA/ACC/HRS 2019 indican que puede considerarse la dosis de 5 mg dos veces al día con reducción a 2,5 mg dos veces al día si el paciente es ≥80 años o pesa ≤60 kg 1

Ajuste por interacciones medicamentosas

• Inhibidores potentes de CYP3A4 y P-gp (como ketoconazol, itraconazol, ritonavir):
  • Si el paciente recibe 5 mg dos veces al día: Reducir a 2,5 mg dos veces al día
  • Si el paciente ya recibe 2,5 mg dos veces al día: Evitar la administración concomitante 1, 2
• Inductores de CYP3A4 y P-gp (como rifampicina, carbamazepina, fenitoína, hierba de San Juan): Evitar su uso concomitante 2

Ajuste por función hepática

• Insuficiencia hepática leve (Child-Pugh A): No requiere ajuste de dosis
• Insuficiencia hepática moderada (Child-Pugh B): Usar con precaución
• Insuficiencia hepática grave (Child-Pugh C): No recomendado 1, 2

Consideraciones especiales

Poblaciones específicas

• Adultos mayores: No se requiere ajuste de dosis basado únicamente en la edad, a menos que cumpla con los criterios de reducción de dosis 2
• Peso extremadamente bajo: El peso ≤60 kg es uno de los criterios para considerar la reducción de dosis, pero no justifica por sí solo la reducción 3
• Uso concomitante con antiagregantes plaquetarios: Aumenta el riesgo de sangrado; considerar cuidadosamente el balance riesgo-beneficio 2

Monitorización

• Se debe evaluar la función renal antes de iniciar el tratamiento, cuando esté clínicamente indicado y al menos anualmente 2
• No se requiere monitorización rutinaria de la coagulación, pero se deben evaluar signos de sangrado en las visitas de seguimiento 3

Errores comunes en la prescripción

• Estudios han demostrado que aproximadamente el 57% de los pacientes que reciben dosis reducida de apixaban no cumplen con los criterios para dicha reducción 4, 5
• La infradosificación es común (9,4-40,4% de los casos), especialmente en pacientes mayores de 80 años que solo cumplen con un criterio de reducción de dosis 4
• La continuación de la dosis domiciliaria, el historial de sangrado o el riesgo percibido de sangrado son razones frecuentes para la prescripción fuera de las recomendaciones oficiales 4

Es fundamental adherirse estrictamente a los criterios de ajuste de dosis establecidos para garantizar tanto la eficacia en la prevención de eventos tromboembólicos como la seguridad respecto al riesgo de sangrado.