Realización de procedimientos quirúrgicos en pacientes con antecedente de hepatitis C sin conocerse la carga viral
Los procedimientos quirúrgicos pueden realizarse en pacientes con antecedente de hepatitis C sin conocer la carga viral, pero se recomienda determinar la carga viral antes de la cirugía siempre que sea posible para optimizar el manejo perioperatorio y los resultados a largo plazo. 1, 2
Evaluación preoperatoria del paciente con hepatitis C
La evaluación preoperatoria debe incluir:
- Evaluación de la función hepática: ALT, AST, GGT, fosfatasa alcalina, bilirrubina, tiempo de protrombina o INR, albúmina, gammaglobulinas y hemograma completo 3
- Ecografía abdominal: Para evaluar signos de cirrosis, hipertensión portal o carcinoma hepatocelular 3
- Determinación de carga viral: Aunque no es absolutamente indispensable para procedimientos urgentes, es altamente recomendable para optimizar el manejo perioperatorio 4, 5
- Evaluación de la gravedad de la enfermedad hepática: Identificar pacientes con cirrosis es particularmente importante, ya que su probabilidad de respuesta al tratamiento y pronóstico postratamiento se alteran 3
Importancia de la carga viral en el contexto quirúrgico
Varios estudios han demostrado que la carga viral tiene implicaciones pronósticas importantes:
- Una carga viral baja (≤4.0 log10 IU/mL) se asocia independientemente con mejores resultados quirúrgicos a largo plazo 4
- Los pacientes con carga viral alta tienen tasas de supervivencia global y libre de recurrencia significativamente menores después de resecciones hepáticas 5, 6
- El tratamiento antiviral perioperatorio puede mejorar los resultados a largo plazo al disminuir la carga viral 2
Algoritmo de manejo para cirugía en pacientes con hepatitis C
Cirugía urgente/emergente:
- Proceder con la cirugía sin esperar resultados de carga viral
- Evaluar función hepática básica (ALT, AST, bilirrubina, INR)
- Considerar tratamiento antiviral postoperatorio
Cirugía electiva:
- Preferentemente: Determinar carga viral preoperatoria
- Si la carga viral es alta: Considerar tratamiento antiviral preoperatorio
- Si no es posible determinar la carga viral:
- Evaluar función hepática completa
- Realizar ecografía abdominal para descartar cirrosis
- Proceder con la cirugía si no hay evidencia de enfermedad hepática avanzada
Cirugía en pacientes con cirrosis establecida:
Consideraciones especiales
Pacientes con hipertensión portal: La hipertensión portal clínicamente relevante (HVPG >10 mmHg) es un factor pronóstico significativo que afecta la supervivencia. Su relevancia debe equilibrarse con la extensión de la hepatectomía y los indicadores de función hepática 3
Pacientes de edad avanzada: La edad por sí sola no debe considerarse una contraindicación absoluta para la cirugía, siempre que se confirme un estado funcional adecuado y no haya comorbilidades importantes 3
Pacientes con esteatosis hepática asociada a disfunción metabólica (MASLD): Presentan mayor morbilidad perioperatoria pero resultados de supervivencia a largo plazo comparables o incluso superiores 3
Prevención de complicaciones
- Optimizar el estado nutricional preoperatorio
- Evitar el consumo de alcohol
- Considerar la vacunación contra hepatitis A si hay enfermedad hepática crónica 3
- Implementar medidas estrictas de prevención de transmisión viral durante el procedimiento quirúrgico 3
Seguimiento postoperatorio
- Monitorización estrecha de la función hepática
- Considerar tratamiento antiviral postoperatorio, especialmente en pacientes con carga viral alta 2
- Los nuevos agentes antivirales de acción directa permiten un tratamiento sin interferón con una mayor respuesta virológica y efectos secundarios mínimos 2
En conclusión, aunque es preferible conocer la carga viral antes de un procedimiento quirúrgico en pacientes con hepatitis C, su desconocimiento no contraindica la cirugía siempre que se realice una adecuada evaluación de la función hepática y se implementen las medidas perioperatorias apropiadas.