What is the full anticoagulation dose of enoxaparin (low molecular weight heparin) for a patient with End-Stage Renal Disease (ESRD) undergoing hemodialysis who weighs 110 kg?

Dosis de Anticoagulación Plena con Enoxaparina en Paciente de 110 kg con ERC en Hemodiálisis

Para un paciente de 110 kg con enfermedad renal crónica en hemodiálisis, la dosis de anticoagulación plena con enoxaparina debe ser reducida a 1 mg/kg una vez al día (no dos veces al día), con monitorización de niveles anti-Xa para ajustar la dosis según sea necesario.

Consideraciones de Dosificación en Insuficiencia Renal Severa

Recomendaciones Generales

• En pacientes con insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina <30 ml/min), la enoxaparina se acumula significativamente, aumentando el riesgo de sangrado 1, 2.
• Las guías recomiendan reducir la dosis de enoxaparina en pacientes con insuficiencia renal severa 1, 3.

Dosificación Específica para Hemodiálisis

1. Dosis inicial recomendada: 1 mg/kg una vez al día (no dos veces al día como en pacientes con función renal normal) 4, 3.
2. Monitorización: Es esencial monitorizar los niveles anti-Xa, con un objetivo de 0.5-1.5 UI/ml 1, 3.
3. Momento de medición: Los niveles anti-Xa deben medirse 4-6 horas después de la administración de enoxaparina, después de 3-4 dosis 3.

Ajuste por Peso Corporal

Para pacientes con obesidad (110 kg):

• La dosis debe calcularse según el peso corporal total 1.
• Para pacientes con obesidad clase 1-2 (como este caso), no se requiere ajuste adicional por el peso más allá del cálculo por kg 1.
• Sin embargo, debido a la combinación de obesidad e insuficiencia renal, se recomienda monitorizar estrechamente los niveles anti-Xa 1, 3.

Administración Durante la Hemodiálisis

Para anticoagulación durante la sesión de hemodiálisis específicamente:

• Una dosis única de 0.7-0.8 mg/kg al inicio de la sesión de hemodiálisis ha demostrado ser eficaz y segura 5, 6.
• La actividad anticoagulante de la enoxaparina disminuye significativamente durante la hemodiafiltración en línea en comparación con la hemodiálisis convencional 7.

Algoritmo de Dosificación

1. Para anticoagulación terapéutica continua:

   • Iniciar con 1 mg/kg una vez al día (110 mg/día) 3, 4.
   • Monitorizar niveles anti-Xa después de 3-4 dosis.
   • Ajustar la dosis para mantener niveles anti-Xa entre 0.5-1.5 UI/ml.

2. Para anticoagulación durante la sesión de hemodiálisis:

   • Administrar 0.7 mg/kg (aproximadamente 77 mg) como bolo único al inicio de la sesión 5, 6.
   • Evaluar visualmente el circuito de diálisis y el dializador para detectar formación de coágulos.

Precauciones y Consideraciones Especiales

• El riesgo de sangrado aumenta exponencialmente con cada etapa de enfermedad renal crónica, incluso con ajuste de dosis 2.
• La enoxaparina tiene una eliminación renal significativa, con una reducción del 44% en el aclaramiento en pacientes con insuficiencia renal severa 8.
• Considerar la posibilidad de utilizar heparina no fraccionada como alternativa si hay dificultad para monitorizar los niveles anti-Xa o si hay alto riesgo de sangrado 3.

Errores Comunes a Evitar

1. Utilizar la dosis estándar de 1 mg/kg dos veces al día como en pacientes con función renal normal.
2. No monitorizar los niveles anti-Xa en pacientes con insuficiencia renal severa.
3. No considerar el efecto combinado de la obesidad y la insuficiencia renal en la farmacocinética de la enoxaparina.
4. Ignorar la necesidad de ajuste de dosis después del período inicial de tratamiento.