Tratamiento de la ansiedad en pacientes geriátricos con quetiapina y clonazepam
El tratamiento óptimo para la ansiedad en pacientes geriátricos que ya toman quetiapina y clonazepam es suspender gradualmente el clonazepam y utilizar un ISRS como citalopram o sertralina como primera línea, junto con intervenciones no farmacológicas.
Consideraciones sobre la medicación actual
Clonazepam
El clonazepam es una benzodiazepina que debe evitarse en pacientes geriátricos debido a:
- Está incluido en los Criterios de Beers como medicamento potencialmente inapropiado en adultos mayores 1
- Aumenta significativamente el riesgo de caídas y deterioro cognitivo 2
- Puede causar sedación excesiva, confusión y dependencia 3
- La FDA recomienda precaución en pacientes geriátricos, comenzando con dosis bajas y observando cuidadosamente 3
Quetiapina
La quetiapina es un antipsicótico atípico que:
- Puede tener propiedades ansiolíticas 4
- Debe usarse con precaución en pacientes geriátricos debido a efectos secundarios como sedación, hipotensión ortostática y prolongación del QT 2
- No está aprobada como primera línea para el tratamiento de la ansiedad 2
Tratamiento recomendado para la ansiedad en pacientes geriátricos
Primera línea: Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS)
Los ISRS son considerados tratamiento de primera línea para la ansiedad en pacientes geriátricos 5:
Citalopram: Dosis inicial 10 mg/día, máximo 20 mg/día en ancianos 1
- Ventajas: Perfil favorable de efectos adversos, pocas interacciones medicamentosas
- Monitorizar: Prolongación del intervalo QT
Sertralina: Dosis inicial 25 mg/día, aumentando gradualmente hasta 50-100 mg/día 6
Segunda línea: Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina (IRSN)
- Venlafaxina: Dosis inicial 37.5 mg/día, máximo 225 mg/día 1
- Monitorizar: Presión arterial, síntomas de discontinuación
Tercera línea: Otros antidepresivos
Mirtazapina: Dosis inicial 7.5-15 mg/día, máximo 45 mg/día 1, 8
- Ventajas: Puede mejorar el sueño y el apetito
- Útil en pacientes con insomnio o pérdida de peso
Buspirona: Dosis inicial 5 mg dos veces al día, aumentando gradualmente 6
- Ventajas: No causa dependencia, menos sedación que las benzodiazepinas
- Desventaja: Inicio de acción lento (2-3 semanas)
Plan de manejo
Suspensión gradual del clonazepam:
- Reducir la dosis en 0.125 mg cada 3 días hasta la retirada completa 3
- Monitorizar síntomas de abstinencia (ansiedad, insomnio, irritabilidad)
Iniciar ISRS:
- Comenzar con dosis bajas (citalopram 10 mg/día o sertralina 25 mg/día)
- Titular lentamente cada 1-2 semanas según respuesta y tolerancia
Mantener quetiapina temporalmente:
- Considerar reducción gradual una vez que el ISRS esté establecido
- Si se usa para el sueño, considerar dosis bajas (25-50 mg) por la noche
Intervenciones no farmacológicas 2:
- Crear un ambiente tranquilo y estructurado
- Establecer rutinas diarias predecibles
- Técnicas de comunicación simples y claras
- Estrategias de distracción y redirección
- Actividades adaptadas a las capacidades cognitivas
Monitorización y seguimiento
- Evaluación inicial en 1-2 semanas después de iniciar o modificar la medicación 2
- Monitorizar efectos secundarios: sedación, hipotensión ortostática, prolongación del QT
- Evaluar eficacia del tratamiento utilizando escalas estandarizadas
- Reevaluar la necesidad de medicación cada 3-6 meses 2
Precauciones y advertencias
- Evitar paroxetina y fluoxetina en adultos mayores debido a efectos anticolinérgicos y riesgo de agitación 1
- Las benzodiazepinas no deben usarse como tratamiento de primera línea debido al alto riesgo de caídas y deterioro cognitivo 2, 5
- Implementar estrategias de prevención de caídas: evaluación de seguridad del hogar, dispositivos de asistencia, hidratación adecuada 2
- Educar a familiares y cuidadores sobre el manejo no farmacológico y los efectos secundarios de la medicación
El manejo óptimo de la ansiedad en pacientes geriátricos requiere un enfoque que priorice la seguridad y minimice los efectos adversos, considerando siempre el impacto en la mortalidad, morbilidad y calidad de vida.