Régimen Trombolítico para Tromboembolismo Pulmonar en PCR
El tratamiento trombolítico recomendado para tromboembolismo pulmonar de alto riesgo (masivo) es alteplasa (rtPA) 100 mg en infusión durante 2 horas o, en casos de extrema inestabilidad hemodinámica como paro cardíaco, 0,6 mg/kg en 15 minutos (dosis máxima 50 mg). 1
Evaluación y Clasificación del Riesgo
La estratificación del riesgo es fundamental para determinar el tratamiento adecuado:
- TEP de alto riesgo (masivo): Presencia de shock o hipotensión (presión arterial sistólica <90 mmHg)
- TEP de riesgo intermedio: Normotensión con disfunción ventricular derecha y biomarcadores cardíacos elevados
- TEP de bajo riesgo: Normotensión sin disfunción ventricular derecha
Régimen Trombolítico según Escenario Clínico
En Paro Cardiorrespiratorio (PCR):
- Iniciar RCP
- Administrar alteplasa 50 mg IV en bolo 1
- Reevaluar a los 30 minutos
- Si hay mejoría, continuar con anticoagulación con heparina después de 3 horas 1
En TEP masivo con inestabilidad hemodinámica sin PCR:
- Contactar al especialista inmediatamente
- Administrar alteplasa 50 mg IV 1
- Seguir con heparina no fraccionada después de 3 horas
En TEP masivo estable:
- Administrar heparina 80 unidades/kg IV bolo inicial
- Considerar alteplasa 100 mg en 90 minutos (régimen acelerado de infarto de miocardio) 1
- Realizar ecocardiografía o angioTAC urgente en caso de deterioro
Opciones de Trombolíticos
| Molécula | Régimen |
|---|---|
| rtPA (alteplasa) | 100 mg durante 2 horas o 0,6 mg/kg durante 15 min (máximo 50 mg) |
| Estreptoquinasa | 250.000 UI como dosis de carga durante 30 min, seguido de 100.000 UI/h durante 12-24 h |
| Uroquinasa | 4.400 UI/kg como dosis de carga durante 10 min, seguido de 4.400 UI/kg/h durante 12-24 h |
Contraindicaciones para Trombolisis
Contraindicaciones Absolutas:
- Historia de hemorragia cerebral o ACV de origen desconocido
- ACV isquémico en los últimos 6 meses
- Neoplasia del sistema nervioso central
- Trauma mayor, cirugía o lesión craneal en las últimas 3 semanas
- Diátesis hemorrágica
- Sangrado activo
Contraindicaciones Relativas:
- AIT en los últimos 6 meses
- Anticoagulación oral
- Embarazo o primera semana postparto
- Sitios de punción no compresibles
- Reanimación traumática
- Hipertensión refractaria (PAS >180 mmHg)
- Enfermedad hepática avanzada
- Endocarditis infecciosa
- Úlcera péptica activa
Consideraciones Importantes
En TEP masivo con riesgo vital, las contraindicaciones para trombolisis deben considerarse relativas, no absolutas 2, 3. La decisión debe basarse en el balance riesgo-beneficio individual.
Alternativas a la trombolisis sistémica cuando está contraindicada o ha fallado:
Anticoagulación inicial:
Soporte hemodinámico:
- Considerar norepinefrina y/o dobutamina en pacientes con TEP de alto riesgo 1
- Mantener volemia adecuada pero evitar sobrecarga de volumen que pueda empeorar la disfunción del VD
Algoritmo de Manejo en PCR por TEP
Sospecha de TEP masivo en PCR:
- RCP según protocolos estándar
- Administrar alteplasa 50 mg IV en bolo
- Continuar RCP durante al menos 30 minutos tras trombolisis
- Si hay retorno a circulación espontánea, iniciar anticoagulación con HNF
Tras estabilización inicial:
- Realizar ecocardiografía para confirmar diagnóstico y evaluar función VD
- Considerar angioTAC si el paciente está estable
- Continuar anticoagulación según protocolos estándar
La trombolisis en el contexto de PCR por TEP masivo puede ser salvadora, y el balance riesgo-beneficio favorece claramente su uso incluso en presencia de contraindicaciones relativas, ya que la mortalidad sin tratamiento es extremadamente alta.