What is the treatment for wrist instability?

Tratamiento de la Inestabilidad de Muñeca

La inestabilidad de muñeca debe tratarse mediante un enfoque progresivo que comienza con manejo conservador para casos leves a moderados, y avanza a intervención quirúrgica para casos graves o refractarios al tratamiento conservador 1.

Evaluación Diagnóstica

• Radiografías: Primera línea de evaluación con mínimo 3 proyecciones:

  • Posteroanterior
  • Lateral
  • Oblicua semipronada a 45°
  • La diástasis escafolunar >4 mm y la inclinación dorsal del semilunar >10° sugieren inestabilidad segmentaria intercalada dorsal 2
  • La diástasis lunotriquetral con ángulo escafolunar <30° y ángulo capitolunar >30° sugiere inestabilidad segmentaria intercalada volar 2

• Estudios avanzados cuando las radiografías son normales o no explican los síntomas:

  • TC artrografía: Sensibilidad y especificidad cercanas al 100% para desgarros del ligamento escafolunar y aproximadamente 100% de sensibilidad y 80% de especificidad para desgarros lunotriquetrales 2
  • RM sin contraste: Detecta fracturas ocultas y lesiones ligamentosas concomitantes, pudiendo cambiar el diagnóstico en 55% de pacientes y el manejo en 66% 2, 1
  • RM artrografía: Mayor sensibilidad que la RM convencional para desgarros ligamentosos 2
  • Ecografía: Útil para visualizar tendones y ligamentos carpales, con maniobras dinámicas para detectar lesiones de bajo grado 2, 1

Tratamiento Conservador

Para inestabilidad leve a moderada:

• Férula funcional: Preferible sobre inmovilización completa o yeso 1

  • Ligeramente extendida
  • Bien acolchada
  • No debe restringir el movimiento de los dedos

• Ejercicios tempranos:

  • Movimiento activo de los dedos para prevenir rigidez
  • Ejercicios supervisados enfocados en propiocepción, fuerza, coordinación y función 1, 3
  • Los ejercicios de fortalecimiento de agarre combinados con entrenamiento de estabilidad de muñeca han demostrado mejorar el dolor, la función y la fuerza 3

• Manejo del dolor y la inflamación:

  • Aplicación de frío (hielo envuelto en paño húmedo) durante 20-30 minutos por sesión
  • AINEs para reducir dolor e inflamación 1

Tratamiento Quirúrgico

Indicado para inestabilidad persistente, grave o recurrente:

• Técnicas artroscópicas:

  • Capsuloplastia térmica para casos leves a moderados
  • Reparación o reconstrucción ligamentosa 1, 4

• Procedimientos abiertos:

  • Osteotomías radiales para corregir deformidades óseas
  • Artrodesis parcial radiocarpal o intercarpal para inestabilidad grave o recurrente 1, 4
  • Fijación interna para fracturas inestables 1

• Reconstrucción ligamentosa:

  • Para insuficiencia del ligamento radiocapitato, se recomienda el acortamiento del ligamento para estabilizar el semilunar y el hueso grande 5
  • Sin embargo, los resultados tardíos de las reconstrucciones ligamentosas no han cumplido las expectativas 6

• Artrodesis parcial:

  • Tendencia actual hacia la artrodesis parcial de las articulaciones carpales para reconstruir la estabilidad articular preservando movilidad parcial 6, 4
  • Indicada para inestabilidad grave o deformidades fijas 4

Pronóstico y Complicaciones

• Las lesiones ligamentosas no tratadas pueden evolucionar a cambios osteoartríticos 1
• El tratamiento tardío puede comprometer la función a largo plazo 1
• La inestabilidad crónica puede requerir artrodesis parcial para restaurar la estabilidad 1, 6
• Complicaciones potenciales: consolidación defectuosa, lesión neurovascular, síndrome de dolor regional complejo, rigidez y síndrome compartimental 1

Consideraciones Especiales

• La inestabilidad mediocarpiana representa múltiples entidades clínicas distintas que tienen en común una transmisión anormal de fuerzas a través de la articulación mediocarpiana 4
• Los huesos del radio y carpo están conformados de manera que en su posición "normal" están precargados, y sin sistemas ligamentosos complejos, asumirían posiciones "anatómicas neutras" descargadas 7
• Las inestabilidades del lado radial invariablemente conducen a artritis degenerativa si no se tratan adecuadamente 7

El tratamiento debe ser individualizado según la gravedad de la inestabilidad, la presencia de deformidades óseas y la respuesta al tratamiento conservador, con el objetivo de restaurar la estabilidad mientras se preserva la mayor funcionalidad posible.