Manejo del Conducto Lumbar Estrecho (Estenosis Espinal Lumbar)
El tratamiento inicial para la estenosis espinal lumbar debe ser conservador, incluyendo terapia farmacológica y no farmacológica, reservando la cirugía para pacientes que no mejoran después de 6 semanas de tratamiento óptimo o que presentan déficits neurológicos progresivos. 1
Evaluación Diagnóstica
Evaluar la presencia de "banderas rojas" que requieren atención inmediata:
- Déficits neurológicos progresivos
- Síndrome de cauda equina (retención urinaria, incontinencia intestinal/vesical)
- Anestesia en silla de montar o pérdida del tono del esfínter anal
- Historia de cáncer o sospecha de infección espinal
- Trauma significativo
- Fiebre o signos de infección 1
Estudios de imagen:
- No se recomienda inicialmente a menos que existan banderas rojas
- La resonancia magnética (RM) sin contraste es la modalidad preferida para evaluar la compresión neural 2, 1
- La TC con mielografía puede ser útil para evaluar la permeabilidad del canal espinal/saco tecal y de los recesos subarticulares y foramen neural 2
Tratamiento Conservador
Terapia Farmacológica
Primera línea:
Segunda línea:
Evitar:
- Opioides como terapia de primera línea 1
Terapia No Farmacológica
- Mantenerse activo y continuar actividades ordinarias dentro de los límites permitidos por el dolor 1
- Aplicación de calor (envolturas térmicas o mantas calientes) 1
- Ejercicios de estiramiento suaves y ejercicios McKenzie, especialmente para dolor que irradia por debajo de la rodilla 1
- Terapia física con enfoques específicos como el método McKenzie 1
- Inyecciones epidurales de corticosteroides 3
- Inyección de anestésicos locales 3
Estratificación de Riesgo
- Enfoque de atención estratificada utilizando herramientas como STarT Back:
- Pacientes de bajo riesgo: autogestión
- Pacientes de riesgo medio: fisioterapia y manejo centrado en el paciente
- Pacientes de alto riesgo: evaluación y manejo biopsicosocial integral 1
Indicaciones para Cirugía
La intervención quirúrgica debe considerarse en los siguientes casos:
- Síndrome de cauda equina 1
- Déficits neurológicos progresivos 1
- Dolor intratable a pesar del manejo conservador 1
- Síntomas persistentes después de 6-12 semanas de tratamiento conservador 1, 3
Opciones Quirúrgicas
- Para estenosis espinal central sin espondilolistesis significativa o deformidad, la descompresión es el tratamiento quirúrgico de elección 4
- Cuando la estenosis espinal se asocia con inestabilidad, espondilolistesis degenerativa, deformidad o recurrencia, a menudo se recomienda la fusión 4
- Técnicas quirúrgicas novedosas incluyen dispositivos espaciadores interespinosos y descompresión lumbar mínimamente invasiva (MILD) 3
Consideraciones Especiales
- Pacientes con enfermedad cardiovascular: enfoque escalonado comenzando con acetaminofén o aspirina 1
- Pacientes con insuficiencia renal: evitar AINEs 1
- Pacientes ancianos: mayor riesgo de efectos secundarios de medicamentos y pueden requerir progresión más lenta de la intensidad del ejercicio 1
Pronóstico
- La mayoría de los pacientes pueden mejorar o permanecer estables con tratamiento no operatorio 4
- La descompresión quirúrgica generalmente se asocia con buenos o excelentes resultados en el 80% de los pacientes 4
- Puede ocurrir deterioro de la mejoría postoperatoria inicial durante el seguimiento a largo plazo 4
La evidencia más reciente sugiere que la intervención quirúrgica es más eficaz que las intervenciones no quirúrgicas para manejar el dolor asociado con la estenosis espinal 3, pero el tratamiento conservador debe intentarse primero en la mayoría de los casos 1, 4.