When to administer hypertonic saline boluses in patients with traumatic brain injury (TBI)?

Administración de Bolos de Suero Hipertónico en Pacientes con TEC

Los bolos de suero hipertónico deben administrarse en pacientes con traumatismo encéfalo-craneal (TEC) cuando presentan hipertensión intracraneal refractaria a las medidas terapéuticas estándar, con presión intracraneal (PIC) >20-25 mmHg por más de 5 minutos. 1

Indicaciones específicas para administración de bolos

• Hipertensión intracraneal refractaria: Cuando la PIC permanece >20-25 mmHg por más de 5 minutos a pesar del tratamiento estándar
• Deterioro neurológico agudo con signos clínicos de hipertensión intracraneal
• Antes de procedimientos que puedan aumentar la PIC (como aspiración traqueal)
• Concentración de sodio sérico <150 mmol/L (para evitar hipernatremia severa) 1, 2

Dosificación recomendada

• Concentración: Se utilizan soluciones desde 3% hasta 23.5%, siendo las más comunes:

  • 3% (más segura y con buen perfil de eficacia)
  • 7.5% (equilibrio entre eficacia y seguridad)
  • 23.5% (para casos extremadamente refractarios)

• Dosis estándar:

  • 250 ml en bolo (dosis más común en estudios) 1
  • Alternativamente: 1.4-2 ml/kg para solución al 3% 3
  • Para concentraciones mayores (7.5%): 2 ml/kg 2

• Velocidad de administración:

  • 15-20 minutos por bolo 1, 4
  • No exceder los 20 ml/min 2

Monitorización y seguridad

• Monitorización de PIC continua durante y después de la administración
• Control de sodio sérico antes de cada bolo y cada 6 horas
  • No administrar si sodio sérico >155 mmol/L 1
  • Mantener osmolaridad <320 mOsm/L 5
• Evaluación de función renal y balance hídrico
• Acceso venoso central preferido para concentraciones >3% 4

Eficacia y tiempo de acción

• Inicio de acción: 5 minutos post-administración 4
• Efecto máximo: 60-100 minutos post-administración 2
• Duración del efecto: 2-4 horas, aunque puede extenderse hasta 12 horas con bolos repetidos 4
• Reducción esperada de PIC: 30-60% del valor inicial 3, 4

Administración de bolos repetidos

• Intervalo entre bolos: Cuando el efecto comienza a disminuir (aproximadamente 2-3 horas) 1, 2
• Número de bolos: Pueden administrarse múltiples bolos (promedio 7 bolos en 12 horas en casos refractarios) 4
• Criterios para repetir dosis:
  • PIC vuelve a elevarse >20-25 mmHg
  • Sodio sérico <155 mmol/L
  • Sin deterioro de función renal o cardíaca

Ventajas sobre manitol

• Mayor eficacia en reducción de PIC (60% vs 55% de reducción) 3
• Acción más rápida (16 minutos vs 23 minutos para reducir PIC <15 mmHg) 3
• Menor volumen requerido (1.4 ml/kg vs 2.0 ml/kg) 3
• Puede usarse en pacientes con hipovolemia o falla renal 3

Precauciones y contraindicaciones

• Hipernatremia severa (Na >155 mmol/L)
• Insuficiencia cardíaca descompensada
• Monitorizar estrechamente en pacientes con insuficiencia renal
• Evitar extravasación (riesgo de necrosis tisular con concentraciones altas)

Algoritmo de decisión

1. Evaluar PIC: Si >20-25 mmHg por >5 minutos a pesar de medidas estándar
2. Verificar sodio sérico: Si <150 mmol/L, proceder
3. Seleccionar concentración:
   • Primera línea: 3% (1.4-2 ml/kg)
   • Segunda línea: 7.5% (2 ml/kg)
   • Casos extremos: 23.5% (250 ml)
4. Administrar en 15-20 minutos con monitorización continua
5. Reevaluar PIC y sodio después de 1-2 horas
6. Repetir bolo si PIC vuelve a elevarse y sodio <155 mmol/L

El suero hipertónico ha demostrado ser eficaz para reducir la PIC en pacientes con TEC, especialmente en casos refractarios al tratamiento estándar, con un perfil de seguridad aceptable cuando se monitoriza adecuadamente 1, 2, 4.