How is congestive heart failure diagnosed and treated?

Diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca Congestiva

El diagnóstico de insuficiencia cardiaca congestiva requiere la presencia de síntomas característicos, evidencia objetiva de disfunción cardiaca (preferentemente por ecocardiografía) y, en casos dudosos, la medición de péptidos natriuréticos para confirmar o descartar el diagnóstico. 1

Evaluación Clínica Inicial

Síntomas y signos característicos

• Síntomas típicos:

  • Disnea (en reposo o con esfuerzo)
  • Ortopnea
  • Disnea paroxística nocturna
  • Fatiga o cansancio
  • Edema de tobillos

• Signos físicos:

  • Presión venosa yugular elevada
  • Reflujo hepatoyugular
  • Tercer ruido cardiaco (S3)
  • Crepitantes pulmonares
  • Edema periférico
  • Desplazamiento del impulso apical

Clasificación funcional

La gravedad de los síntomas puede clasificarse según la NYHA:

• Clase I: Sin limitación de la actividad física
• Clase II: Ligera limitación de la actividad física
• Clase III: Marcada limitación de la actividad física
• Clase IV: Incapacidad para realizar cualquier actividad física sin molestias 1

Algoritmo Diagnóstico

1. Evaluación inicial:

   • Historia clínica (factores de riesgo como enfermedad coronaria, hipertensión)
   • Examen físico (signos de congestión)
   • ECG
   • Análisis de sangre básicos

2. Si hay sospecha clínica:

   • Medir péptidos natriuréticos (BNP o NT-proBNP)
     • BNP < 35 pg/mL o NT-proBNP < 125 pg/mL: ICC improbable
     • BNP > 35 pg/mL o NT-proBNP > 125 pg/mL: Proceder a ecocardiografía 1

3. Ecocardiografía:

   • Evaluar función sistólica (FEVI)
   • Evaluar función diastólica
   • Determinar etiología
   • Valorar anomalías estructurales

4. Clasificación según FEVI:

   • ICC con FEVI reducida (ICFEr): FEVI < 40%
   • ICC con FEVI en rango medio (ICFEm): FEVI 40-49%
   • ICC con FEVI preservada (ICFEp): FEVI ≥ 50% 1

Pruebas Diagnósticas Esenciales

Electrocardiograma (ECG)

• Un ECG normal hace improbable la ICC, especialmente la disfunción sistólica (valor predictivo negativo > 90%)
• Cambios como hipertrofia ventricular, ondas Q patológicas o bloqueo de rama pueden sugerir etiología 1

Radiografía de tórax

• Útil para detectar cardiomegalia y congestión pulmonar
• Valor predictivo solo en contexto de signos y síntomas típicos 1

Análisis de sangre

• Hemograma completo
• Electrolitos séricos
• Creatinina sérica
• Glucosa sérica
• Enzimas hepáticas
• Análisis de orina
• En exacerbaciones agudas: enzimas cardíacas 1

Péptidos natriuréticos

• BNP y NT-proBNP:
  • Alta sensibilidad para excluir ICC (valor predictivo negativo 94-98%)
  • Concentración normal en paciente no tratado hace improbable la ICC
  • Valores de corte en contexto agudo: BNP < 100 pg/mL, NT-proBNP < 300 pg/mL 1

Ecocardiografía

• Método preferido para confirmar disfunción cardíaca
• Evalúa:
  • Fracción de eyección del VI
  • Función valvular
  • Características de llenado mediante Doppler
  • Etiología de la ICC 1, 2

Diagnóstico de ICC con FEVI Preservada (ICFEp)

Para diagnosticar ICFEp se requieren tres condiciones:

1. Presencia de síntomas y/o signos de ICC
2. FEVI ≥ 50%
3. Niveles elevados de péptidos natriuréticos (BNP > 35 pg/mL y/o NT-proBNP > 125 pg/mL)
4. Evidencia objetiva de alteraciones cardíacas estructurales o funcionales 1

Patrones de disfunción diastólica

• Disfunción leve: Patrón de "relajación miocárdica alterada" (disminución de velocidad E, aumento de velocidad A, disminución de relación E/A)
• Disfunción moderada: Patrón "pseudonormalizado" (relación E/A normal pero con velocidad E' reducida en Doppler tisular)
• Disfunción severa: Patrón "restrictivo" (velocidad E elevada, tiempo de desaceleración E corto, relación E/A marcadamente aumentada) 1

Consideraciones Especiales

Pruebas adicionales según sospecha etiológica

• Enfermedad coronaria: Ecocardiografía de estrés, estudios de medicina nuclear, resonancia magnética cardíaca
• Miocardiopatías específicas: Biopsia endomiocárdica (solo cuando se sospecha diagnóstico específico que influiría en la terapia)
• Arritmias sintomáticas: Monitorización Holter 1

Errores comunes en el diagnóstico

• La ausencia de signos radiográficos o físicos de congestión no asegura presiones de llenado normales
• Existe una pobre relación entre los síntomas y la gravedad de la disfunción cardíaca
• Un ECG anormal tiene poco valor predictivo para la presencia de ICC, pero un ECG normal hace improbable la ICC 1

Enfoque Práctico para el Diagnóstico

1. Establecer que el paciente tiene ICC mediante síntomas, signos y pruebas objetivas
2. Determinar características de presentación (edema pulmonar, disnea de esfuerzo, fatiga, edema periférico)
3. Evaluar la gravedad de los síntomas
4. Determinar la etiología de la ICC
5. Identificar factores precipitantes y exacerbantes
6. Identificar enfermedades concomitantes relevantes 1

La insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico y nunca debe ser el diagnóstico final; siempre debe identificarse la etiología subyacente 1, 2.