What medications are used to manage lower limb ischemia?

Medicamentos para el Manejo de la Isquemia de Miembros Inferiores

Los medicamentos principales para el manejo de la isquemia de miembros inferiores son los antiagregantes plaquetarios (aspirina o clopidogrel), estatinas y cilostazol, siendo este último especialmente efectivo para el tratamiento de los síntomas de claudicación. 1

Terapia Farmacológica Según Severidad

Para Enfermedad Arterial Periférica (EAP) Sintomática

1. Terapia Antiagregante Plaquetaria:

   • Primera línea: Aspirina (75-325 mg/día) o clopidogrel (75 mg/día) 1
   • Recomendación Clase I, Nivel de Evidencia A para reducir infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y muerte vascular

2. Estatinas:

   • Indicación obligatoria: Todos los pacientes con EAP deben recibir tratamiento con estatinas 1
   • Recomendación Clase I, Nivel de Evidencia A
   • Atorvastatina es una opción común, con dosis ajustada según niveles de lípidos 2

3. Cilostazol:

   • Indicación específica: Para síntomas de claudicación y deterioro de la marcha 1
   • Dosis: 100 mg dos veces al día
   • Efectos secundarios: cefalea, diarrea, mareos y palpitaciones (hasta 20% de discontinuación) 1
   • Mecanismo: inhibidor de fosfodiesterasa III con efectos vasodilatadores, antiagregantes y mejora del flujo sanguíneo 3, 4

4. Antihipertensivos:

   • Indicados en pacientes con hipertensión y EAP 1
   • Preferencia por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II) 1
   • Recomendación Clase IIa, Nivel de Evidencia A para reducir eventos isquémicos cardiovasculares

Para Isquemia Crítica de Miembros (ICM)

1. Antiagregantes + Prostanoides:

   • Primera línea: Aspirina (75-100 mg/día) o clopidogrel (75 mg/día) 1, 5
   • Adición de prostanoides: Recomendados para pacientes con ICM no candidatos a intervención vascular 1, 5
   • Beneficios de prostanoides: mejora del dolor en reposo (77 por 1.000 pacientes tratados) y cicatrización de úlceras (136 por 1.000 pacientes tratados) 1, 5
   • Efectos adversos de prostanoides: alta tasa (75% de pacientes) con cefalea, náuseas, vómitos, diarrea y rubor facial 5

2. Cilostazol en ICM:

   • Evidencia emergente sugiere beneficio en isquemia crítica de miembros 6
   • En un estudio observacional, su uso se asoció con mejoría marcada en 26% de los miembros afectados y posible retraso de amputación mayor 6

Medicamentos NO Recomendados

1. Anticoagulación:

   • Contraindicada para reducir eventos isquémicos cardiovasculares en pacientes con EAP 1
   • Recomendación Clase III: Daño, Nivel de Evidencia A
   • Utilidad incierta para mejorar la permeabilidad después de bypass venoso autógeno o protésico de extremidad inferior 1

2. Pentoxifilina y Heparinoides:

   • No recomendados para claudicación intermitente 1
   • Recomendación Grado 2C en contra de su uso

Consideraciones Importantes

• Cesación tabáquica: Componente vital del tratamiento para pacientes con EAP que continúan fumando 1
• Control glucémico: Beneficioso para pacientes con diabetes e ICM para reducir complicaciones relacionadas con las extremidades 1
• Ejercicio estructurado: Elemento importante del tratamiento para mejorar la capacidad funcional 1

Puntos Clave en la Prescripción

• La terapia antiagregante plaquetaria es fundamental en todos los pacientes con EAP sintomática
• El cilostazol es particularmente útil para síntomas de claudicación, con evidencia emergente para ICM
• Las estatinas están indicadas universalmente para pacientes con EAP
• Los prostanoides deben considerarse en ICM no revascularizable
• Evitar anticoagulación para prevención de eventos cardiovasculares en EAP

La selección de medicamentos debe basarse en la severidad de la enfermedad, comorbilidades y tolerabilidad, con énfasis en la terapia médica guiada por directrices para reducir eventos cardiovasculares y mejorar la función.