What is the initial approach to managing renal failure in patients with cirrhosis?

MANEJO INICIAL DE LA FALLA RENAL EN CIRROSIS

El manejo inicial de la falla renal en pacientes con cirrosis debe comenzar inmediatamente con la suspensión de diuréticos, retiro de fármacos nefrotóxicos y expansión de volumen con albúmina a dosis de 1 g/kg/día durante dos días consecutivos. 1

Evaluación y diagnóstico inicial

Clasificación de la lesión renal aguda (LRA)

• Estadio 1: Aumento de creatinina sérica ≥0.3 mg/dL o aumento de 1.5-2 veces desde el valor basal
• Estadio 2: Aumento de creatinina >2-3 veces desde el valor basal
• Estadio 3: Aumento de creatinina >3 veces desde el valor basal o creatinina ≥4.0 mg/dL con aumento agudo ≥0.3 mg/dL 1

Determinación del valor basal de creatinina

• Utilizar el valor de creatinina sérica obtenido en los últimos 3 meses
• Si hay múltiples valores, usar el más cercano al momento de admisión
• Si no hay valor previo, usar la creatinina al ingreso como valor basal 1

Algoritmo de manejo

Medidas inmediatas (para todos los estadios de LRA)

1. Suspender diuréticos completamente
2. Retirar todos los fármacos potencialmente nefrotóxicos:
   • AINEs
   • Inhibidores ECA/ARA-II
   • Vasodilatadores
   • Betabloqueantes no selectivos (en caso de LRA) 1, 2
3. Identificar y tratar factores precipitantes:
   • Infecciones bacterianas (realizar paracentesis diagnóstica, hemocultivos, urocultivo)
   • Hemorragia gastrointestinal
   • Deshidratación por diarrea o diuresis excesiva 1

Manejo según estadio de LRA

Para LRA estadio 1

1. Monitorización estrecha de la función renal
2. Expansión de volumen en caso de hipovolemia clínicamente sospechada:
   • Con cristaloides en deshidratación por diarrea o diuresis excesiva
   • Con concentrados de hematíes en hemorragia digestiva (mantener hemoglobina 7-9 g/dL)
   • Con albúmina en caso de paracentesis terapéutica 1

Para LRA estadio 2-3 o progresión del estadio 1

1. Expansión de volumen con albúmina intravenosa a dosis de 1 g/kg/día (máximo 100 g) durante dos días consecutivos 1, 3
2. Monitorizar respuesta a las 48 horas:
   • Respuesta completa: Retorno de creatinina a valor dentro de 0.3 mg/dL del basal
   • Respuesta parcial: Regresión del estadio de LRA con reducción de creatinina ≥0.3 mg/dL por encima del valor basal
   • Sin respuesta: No regresión de LRA 1

Manejo del síndrome hepatorrenal (SHR)

Si después de 48 horas de expansión de volumen con albúmina persiste la LRA y se cumplen criterios de SHR:

1. Iniciar vasoconstrictores junto con albúmina:

   • Terlipresina: Opción preferida, 0.5-1 mg cada 4-6 horas IV, aumentando progresivamente hasta 2 mg cada 4-6 horas si la reducción de creatinina es <25% 1
   • Noradrenalina: Alternativa eficaz (5-10 μg/min) en entorno de UCI 1, 4
   • Midodrina + octreótido: Menos eficaz que terlipresina pero puede usarse en entorno no monitorizado (midodrina 7.5-15 mg oral tres veces al día) 1

2. Continuar albúmina intravenosa a dosis de 20-40 g/día durante el tratamiento con vasoconstrictores 1

3. Duración del tratamiento:

   • Mantener hasta respuesta completa (creatinina <1.5 mg/dL)
   • O por máximo 14 días en caso de respuesta parcial o no respuesta 1

Consideraciones adicionales

Terapia de reemplazo renal (TRR)

• No se recomienda como terapia única para SHR-LRA a menos que sean candidatos a trasplante hepático
• Considerar en casos individuales no relacionados con SHR (como nefropatía por contraste)
• Preferir TRR continua sobre intermitente en pacientes hemodinámicamente inestables 1

Derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS)

• Puede considerarse en pacientes seleccionados con SHR que han respondido inicialmente a vasoconstrictores 1, 5
• Ha demostrado mejorar la función renal y la excreción de sodio en pacientes con SHR tipo 1 5

Trasplante hepático

• Es el tratamiento definitivo para pacientes con SHR-LRA y fallo hepático
• Los pacientes con SHR-LRA que son potenciales candidatos a trasplante deben ser referidos para evaluación sin demora 1

Errores comunes a evitar

• Retrasar el reconocimiento de la nefrotoxicidad inducida por fármacos
• Continuar medicamentos nefrotóxicos a pesar del empeoramiento de la función renal
• Monitorización inadecuada de la función renal en pacientes de alto riesgo
• Pasar por alto posibles interacciones medicamentosas que pueden aumentar la nefrotoxicidad 2

El manejo temprano y agresivo de la falla renal en cirrosis es crucial para mejorar los resultados, ya que cada episodio de LRA, incluso transitorio, tiene un impacto negativo en la supervivencia a mediano plazo 1.